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【摘要】 目的 探讨输尿管镜气压弹道碎石术(ＵＲＬ)治疗输尿管结石的疗效。方法 采用输尿管镜(ＵＲＳ)下气压弹道碎石技术治疗输尿管结石126例。结果 一次性碎石成功率91.3%。结论 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全、有效、微创,是治疗输尿管中、下段结石的好方法。
【关键词】 输尿管镜；输尿管结石；气压弹道碎石术
输尿管结石为泌尿外科常见病、多发病，输尿管镜下气压弹道碎石术（URL）是新兴的腔内泌尿外科技术，2003年2月～2005年6月我院采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石126例,疗效较好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组126例,男95例,女31例；年龄21～64岁，平均34.2岁。结石位于输尿管上段12例,中段46例,下段68例;其中双侧结石3例,2例为急性双侧输尿管结石梗阻无尿,8例为多发性结石,7例系ＥＳＷＬ术后石街,12例伴输尿管息肉。结石横径0.4～1.6ｃｍ。伴中、重度积水45例,轻度积水81例。所有病例均经ＢUS及ＫUＢ、ＩＶＵ证实。
1.2 治疗方法 硬脊膜外腔麻醉,取截石位,采用Wolf F8.0～9.8输尿管硬镜、瑞士产气压弹道碎石机、液压灌注泵、硬性取石钳。在电视监视下将输尿管镜（URS）经尿道插入膀胱,用液压泵水压扩张输尿管开口,直入法或旋转侧入法在输尿管导管(Ｆ5)或导丝的引导下将ＵＲＳ插进输尿管壁段,见输尿管腔缓缓推进,间断注水。进入输尿管后减少液体灌注压力,发现结石后停止注水,仔细观察,综合判断。如结石较小,可直接用输尿管取石钳取出,注意取石时,动作应轻柔,以减轻对输尿管的损伤，较大结石从输尿管操作通道置入气压弹道碎石机探杆,行气压弹道碎石术。碎石时,将探杆远端与结石接触,单次或连续脉冲式击碎结石，对于石街要击碎或钳出“龙头石”,其余多能排出;伴息肉者将其夹除送病检。术毕,经ＵＲＳ置入Ｆ4～5输尿管导管,并留置气囊导尿管。术后2～3天拔除导尿管,3～4周后拔除双Ｊ管。术后常规应用抗生素预防感染3～5天,多饮水。
2 结果
126例中115例一次性碎石治疗成功,成功率为91.3%。7例因输尿管狭窄、扭曲,输尿管镜不能插入;4例在操作中结石上移入肾盂,改行ＥＳＷＬ。直接用输尿管钳取出14例,大多数患者术后1～3天轻度血尿、低热,经对症治疗后消失。未发生输尿管穿孔、大出血及术后感染、高热等并发症。
3 讨论
腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，目前92%~96%输尿管结石患者不必接受开放手术治疗，气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎，其碎石的效力是超声碎石的20～30倍［1］。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响［2］。该治疗方法安全、高效、简便，并发症少，是一项安全、有效的微创腔内技术，与液电、超声、激光碎石术相比,ＵＲＳ具有设备简单、价格低廉及损伤小等优点,并且可以钳石、套石,可同时处理多发结石及输尿管息肉，是治疗输尿管结石的理想方法。
3.1 置入输尿管镜至结石部位是保证手术成功的第一步 本组有7例进镜受阻，常见于两个部位：（1）输尿管开口；（2）结石下方输尿管扭曲处。连续硬膜外麻醉,患者感觉舒适,输尿管壁松弛,扩张性好。找到患侧输尿管口,插入输尿管导管2～3ｃｍ引导,开大灌注阀,借助灌注液压及导管引导,直接进镜;若输尿管口小或开口方向不利插镜,旋转镜体，使镜端斜面向上，高压灌注冲开输尿管开口，导管引导下进镜，进入管腔后减慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防结石上移，导管不能插入过深，以超出镜端2cm为宜，以免推动结石导致碎石失败，进镜过程中始终保持视野清晰，切忌视野不清盲目进镜，如遇输尿管扭曲，可通过调整体位，增加灌注压力，旋转进镜来克服。上段输尿管活动度大，结石停留时间久易出现结石下方输尿管扭曲，本组7例输尿管扭曲严重，进镜受阻导致碎石失败。
3.2 碎石技巧 当看到结石后，先观察结石活动度，若结石较固定，则采用连续脉冲方式，残留碎片则辅以单次脉冲方式击碎；若结石活动度大，先用子弹体端将结石抵压固定在输尿管壁上，启动连续脉冲碎石，较大碎片加用单次脉冲碎石，尽可能将结石粉碎，有利于排出，减少残留，碎石屑的大小判断可以子弹体直径（1mm）大小为宜。若击之上移,可利用取石钳下拖结石至相对固定处再击之,使其能被充分粉碎。对于同时有炎性息肉生成或包裹者,可先钳出息肉,暴露结石后再碎石,但应注意勿损伤输尿管肌层,以免术后形成输尿管狭窄［3］。
3.3 碎石后常规放置双“J”管或输尿管导管 术后置入支架管有利于输尿管黏膜水肿、损伤的恢复，肾积水的引流， 防止继发性黏膜水肿、出血或输尿管梗阻,尤其可防止排石过程中石街造成的感染或肾功能减退。双Ｊ管有引流和支撑输尿管的作用,碎石后的结石可顺着双Ｊ管下行,利于排石。另外,对于碎石过程中发生的轻度输尿管穿孔和结石上移等特殊情况,双Ｊ管更是发挥了不可替代的协助治疗作用。许长宝等［4］对130例输尿管结石患者行URSL,术后38例未留置任何支架引流,其他患者留置双J管或输尿管导管,结果未留置支架管组的并发症发生率明显高于留置支架管组,因此认为URSL后应常规留置支架管。
3.4 并发症的防治 输尿管镜气压弹道碎石术是一种微创手术,若使用不当可以引起并发症,其发生率高低与操作者的技术和经验有密切关系。本组主要并发症为术后血尿、肾绞痛及发热。本组明显血尿6例,主要是反复多次出入镜夹出结石引起输尿管损伤所致,予以止血及卧床休息即可。肾绞痛及发热与手术损伤、手术器械消毒不严格及术中灌注液压力过高造成肾实质反流等有关。本组出现5例,给予抗炎、补液、对症等处理后好转。以上11例均在此技术开展早期发生。本组有7例因输尿管狭窄、扭曲,输尿管镜不能插入,没有盲目进镜,避免输尿管撕裂或穿孔。
【参考文献】
1 王仁顺,谢蘅生,莫克俭,等.输尿管结石治疗进展与现状.中华泌尿外科杂志,2001,22(10):636-638.
2 黄甫初,王良圣,魏鸿蔼.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析.临床泌尿外科杂志,2002,17:413.
3 毛向明,郑少斌,邬亚光,等.腔镜下处理输尿管结石并息肉.中华泌尿外科杂志,1999,20:602-603.
4 许长宝,何朝宏,王梅,等.输尿管镜气压弹道碎石术后支架管留置探讨.临床泌尿外科杂志,2003,18:310-311.
作者单位： 235000 安徽淮北，淮北市矿工总医院泌尿外科
(编辑：夏 琳)