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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在复发胆总管结石治疗中的应用。方法 用腹腔镜治疗复发胆总管结石，成功完成9例。结果 手术历时2～5h，无术中及术后并发症，5天出院。结论 手术难度较大，目前尚处于探索开展阶段，病例数量不多，适应证范围较窄。
【关键词】 腹腔镜；复发胆总管结石
笔者自2004年至今，在顺利完成各种胆囊切除和胆总管切开取石的基础上，开始探讨开展对复发胆总管结石的腹腔镜治疗，目前已成功完成9例，现将经验和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 由于开展时间短，经验不够丰富，本组9例病人均为年纪较轻、身体条件较好、合并其他疾病少的胆囊切除、胆总管切开取石术后第1次复发的病人，其中男4例，女5例，年龄36～56岁，初次手术后1～5年。本组病人均采用双镜或三镜联合手术，6例双镜（腹腔镜和胆道镜），3例同时使用胃十二指肠镜术中行乳头切开，历时2～5h，均顺利完成，无术中大出血及副损伤和其他并发症。
1.2 方法 采取和胆囊切除同样的四孔，即脐下观察孔、剑下主操作孔、锁骨中线肋缘下和腋前线与脐交界副操作孔。首先根据前次手术瘢痕位置，离开2cm处建立切口，进入气腹针建气腹。（本组病人均为右侧经腹直肌切口，所以都从脐下纵行切开1cm，建立气腹，戳入1cm Trocar）进镜观察，可见刀口处粘连，多为膜状纤维组织。根据粘连位置，先于腋前线与脐交界处置入0.5cm Trocar，进入带电凝剪刀，剪开粘连带，遇到小血管则用电凝止血后再剪开，有些地方暴露不好，可以按压局部腹壁以改善显露，如此慢慢进行，直到粘连全部松解，肝下显露清楚。这是建立剑下和锁骨中线肋缘下Trocar，由主操作孔进入电剪刀，由副操作孔进入无创伤抓钳。手术者右手持剪刀，左手持镜；助手分持无创伤抓钳，将肝下肝与结肠及大网膜粘连处牵开，保持一定的张力，术者用电剪刀钝锐结合向下分离，小血管电凝止血。由于本组病人均是第1次手术后的，肝下粘连都是膜状的，分离难度不大。分离至显露肝结肠韧带、Winslow孔。术者换用带电凝分离钳，将胆总管分离显露，由于腔镜的放大作用，扩张的胆总管非常清楚，上次手术的切口瘢痕亦可清楚看到。此时，术者右手持电剪刀、左手持肋缘下无创伤抓钳；助手右手持镜、左手持腋前线无创伤抓钳。助手将结肠向下牵拉，术者用无创伤抓钳轻提胆管壁，先将胆管壁血管电凝止血，再纵行剪开1.5～2cm，进入分离钳取出可见结石，拔除剑下Trocar，暂放气腹，由剑下戳孔进入取石钳，尽量取尽结石。再次放入Trocar，建立气腹。进入胆道镜，取尽残余结石。并观察胆总管开口处是否通畅，如通畅（胆道镜可以通过）则放入T形管，切开处用3-0可吸收线间断缝合关闭，由剑下戳孔引出，注水见无渗漏，生理盐水冲洗创面，见无出血。Winslow孔放置引流管，由腋前线戳孔引出。腔镜探查全腹，无副损伤，拔除Trocar，放尽气腹，切口用0号丝线缝合，结束手术。如果胆总管开口狭窄或不通，则用胃十二指肠镜行乳头切开，切开0.5～1.0cm，并置入鼻胆管引流。胆总管切口用3-0号可吸收线间断缝合，不放T管。Winslow孔放置引流管。
2 结果
本组9例病人，手术历时2～5h，均顺利完成。术后第2天恢复排气、通便。开始进普通饮食。3例病人感到腹痛、肩痛，疼痛轻，未用止痛药，2天后消失。胆汁引流通畅，胆汁清澈。引流管引出淡血性液体少许，与术后第3天拔除。手术当天术前、术后各用头孢曲松2.0g。术后连续单用头孢曲松4.0g 2天。术后5天出院，7天门诊拆线。14天拔除T形管。
3 讨论
3.1 腹腔镜应用于临床以来，使手术的观念和手术的效果发生了巨大的革命 我国自1991年开展第1例腹腔镜胆囊切除以来，腹腔镜技术在各地、各级医院广泛开展。手术的范围不断拓宽，适应证持续放宽。随着技术的不断提高，各地纷纷开展了如胃癌根治、全结肠切除等高难度手术。我国的手术例数和手术效果迅速达到甚至某些方面已经超越世界先进水平。
3.2 和传统手术比较，腹腔镜手术的优点 优点可以有如下几点： （1）住院时间明显缩短。传统手术一般需要住院15天左右，而本组病人5天即可出院。 （2）术后恢复快，痛苦少。传统手术后，刀口疼痛明显，需要应用镇痛泵或肌注止痛药；而腔镜手术几乎无疼痛。开腹术后，病人刀口愈合慢，有时还会合并刀口感染。愈合遗留难看的手术瘢痕。腔镜手术切口小，瘢痕几乎看不见，感染极少。开腹术后肠蠕动恢复时间一般3天左右；腔镜手术第2天即可恢复。 （3）手术暴露清楚，出血极少，几乎无副损伤。传统手术分离粘连时出血较多，动作粗暴可以引起结肠或肝脏损伤。腔镜手术显露清楚，用电刀或超声刀分离粘连，几乎不出血；腔镜的放大作用可以使术野极清楚，解剖时很少发生副损伤。 （4）术后再次粘连轻。开腹术后粘连会进一步加重；腹腔镜对腹内干扰少，由于没有纱垫对脏器浆膜面的磨损，没有水分的挥发，没有手术室尘埃和滑石粉等异物的散落，粘连发生机会少。 （5）取石干净，同时做乳头切开再发结石率低。 （6）术后用药、输液少。肠蠕动恢复快，进食早，减少了液体的输入；感染机会少，降低了抗生素的档次和用量。 （7）和传统手术比较，住院费用增高不大。由于住院时间短、用药少，病人的花费提高不多。 （8）床位周转快，效率提高。
3.3 腹腔镜手术存在的问题 （1）对手术组成员的技术水平和配合默契程度要求高。本手术难度较大，要求手术成员具有良好的镜下技术，要有相当默契的配合。否则很难完成。 （2）手术时间较开腹慢。一是手术经验不足，配合默契度尚需提高；二是镜下操作本身速度很难加快；随着手术量的提高，手术经验的不断积累，手术时间会有所加快。 （3）对反复发作的病人，手术还很难开展。反复发作的病人，腹内粘连严重，多为饼状粘连，腔镜下分离很难。 （4）费用还是较高，贫穷百姓较难承受。腹腔镜手术有时需要专用的器械和材料，价格昂贵。导致手术成本增高，费用上升。随着国产化率提高，相信费用会不断下调。 总之，只要注意适应证的选择，在技术储备达到一定的程度后，可以大量开展。腹腔镜治疗复发胆总管结石，技术上可行，治疗效果良好。由于手术病例数目较少，经验不多，有些严重的并发症尚未发现。随着手术量的增多、经验的不断积累，我们将进一步探讨手术的优缺点。
作者单位： 266200 山东即墨，即墨市人民医院普外科
(编辑：杨 熠)