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【摘要】 目的 探讨腹腔镜和胆道镜治疗胆囊胆总管结石的临床效果。方法 2003年7月～2005年8月我院有18例胆囊并胆总管结石手术先行腹腔镜胆囊切除，然后切开胆总管用胆道镜探查，取出胆总管结石。结果 1例腹腔镜胆囊切除术中转开腹，17例均顺利完成腹腔镜胆囊切除、胆道镜胆总管探查术。结论 腹腔镜和胆道镜治疗胆囊胆总管结石的临床效果可靠。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆道镜胆总管探查术；胆囊胆总管结石
【Abstract】 Objective To explore the effect of laparoscopic cholecystectomy and endoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis.Methods 18 cases of choledocholithiasis were treated with the sequential laparoscopic cholecystectomy and endoscopic common bile duct exploration.Results Except one patient failed,others were successfully perfomed under this method.Conclusion It was a effective and safe way that the combination of laparoscopic cholecystectomy with endoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis.
【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;endoscopic common bile duct exploration;choledocholithiasis
胆总管结石曾经是腹腔镜手术的禁忌证［1］，随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜胆囊切除技术逐渐应用于胆总管结石的治疗。2003年7月～2005年8月我院有18例胆囊并胆总管结石患者采用腹腔镜结合胆道镜技术，施行胆囊切除、胆总管探查取石术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共18例，男6例，女12例，年龄23～67岁，平均52岁；病史2天～1年，均有反复胆绞痛及黄疸，术前B超、MRCP检查提示胆囊结石并胆总管结石，胆总管扩张明显，直径为1.2～2.0cm，胆管内结石为单发或多发，术前合并急性胆管炎1例，合并胆囊积液1例。
1.2 治疗方法 本组采用腹腔镜结合胆道镜行胆囊切除、胆总管探查取石术17例，胆总管放置T管引流14例，胆总管一期缝合3例，因胆囊三角冰冻样粘连，解剖三角时出血严重而中转开腹行胆囊切除、胆总管切开取石、胆总管放置T管引流术1例。放置T管者术后2周行T管造影后夹管，术后2个月拔T管。胆总管一期缝合者，术后3个月做静脉胆道造影，全部病例术后3个月均复查肝功能和B超检查。采用全麻、四孔法行腹腔镜胆囊切除，术中游离胆囊管后将其夹闭，暂不切断，然后处理胆囊动脉并将胆囊游离，将胆囊底钳夹后顶向肝面，切开胆总管前常规行穿刺抽吸，以确认胆总管。用电钩切开胆总管前壁0.5cm，剪刀切开至所需长度，一般1.0～1.5cm。首先钳取胆总管切口附近结石，再用P20奥林巴斯胆道镜，经剑突下戳孔进镜观察胆总管近、远端管腔及肝总管、左右肝管开口处，以专用取石网篮取净结石，并以胆道镜身扩张胆总管下端至胆道镜头端进入十二指肠腔。确认胆道内无结石后置入20号以上T型管，胆总管用4/0可吸收无创线一层缝合，切断胆囊管后取出胆囊，于小网膜孔放置腹腔引流管，与T管分别经右肋缘下切口引出体外。本组中3例因胆总管直径达1.5cm以上，未置T型管而直接缝合胆总管壁。
2 结果
本组18例患者中除1例中转开腹外，余均以微创外科方法完成手术。术后疼痛轻微，1～2天胃肠功能恢复，术后T型管胆汁引流量每日约300～1000ml，腹腔引流管术后1～3天内有混有胆汁的渗液引出，量约20～150ml，于手术后2～4天拔除，24h以上无胆汁性腹水引出即可拔除。T管放置时间为2个月，均经T管造影证实无残余结石后拔出T管，住院天数6～10天，平均住院日8天。本组病例无明显并发症发生，无残留结石。
3 讨论
3.1 微创治疗胆囊并胆总管结石各术式比较 胆囊并胆总管结石是临床常见的外科疾病，腹腔镜胆囊切除术现在已成为了胆囊切除术的金标准［2］，胆总管结石的微创外科治疗一直都受到外科界的重视。目前，微创治疗胆囊并胆总管结石有内镜括约肌切开术（EST）、腹腔镜胆囊切除术（LC）、LC后EST、腹腔镜结合胆道镜胆囊切除和胆总管探查术等3种方法［3］。腹腔镜结合胆道镜胆囊切除和胆总管探查术只需掌握腹腔镜技术，对胆总管结石的大小则不受限制。临床实践的结果表明：在设备条件具备的情况下，腹腔镜结合胆道镜胆囊切除、胆总管探查取石术与开腹的传统胆囊切除、胆总管探查取石术比较，其手术适应证、术前准备、术后处理相似，但腹腔镜手术具有损伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点，具有广泛的临床应用前景。
3.2 EST后LC与LC后EST比较 EST后LC、LC后EST需专用的设备和技术，治疗过程分两步完成 EST后LC较适用于慢性炎症的胆囊胆总管结石或十二指肠乳头有狭窄者，而且胆总管结石数目不多、体积较小。EST对胆道系统干扰较大，易引起胆道炎症，诱发胰腺炎。LC后EST适用于胆总管结石较小、胆总管无明显扩张者，尤其适用于胆囊术后胆总管继发结石者。
3.3 胆总管探查取石术中关键的一步是显露、确认胆总管的位置 笔者在切除胆囊时暂不将胆囊管切断，将胆囊底钳夹后顶向肝面，以便于显露胆总管，切开胆总管前常规行穿刺抽吸，以确认胆总管，这是防止手术意外损伤的既简捷，又确实有效的方法，又保证了手术的顺利实施。
3.4 腹腔镜结合胆道镜胆囊切除和胆总管探查取石术在急性胆管炎患者的处理上会有更大的操作困难 局部的炎症充血，急性炎症的组织反应，术中出血和渗出相对较多，组织较脆，胆总管远端结石嵌顿，难以套取等。需要良好的设备条件，加上术者足够的耐心和细致的操作，以及较高的微创外科技术，同时需要加强患者围手术期的处理。
3.5 T管的放置是否必须尚无统一的结论 笔者认为放置T管有较多的好处，可为术后胆道造影及胆道镜检查处置残留结石创造条件，还可以减少胆瘘的发生，尤其胆总管扩张不明显时，T管可预防术后胆道狭窄的发生。T管的放置对患者生活造成一定的不便，如术中发现胆总管壁无明显增厚，胆总管直径明显扩张，也可不用放置T管，胆管壁一层缝合，这对患者的影响更小，更能体现微创的优势。
3.6 腹腔引流管的放置 本组所有病例均放置腹腔引流管，因为腹腔引流管术后1～3天内均有混有胆汁的渗液引出,且量多少不等,经引流管引出后机体无明显症状表现，否则，有可能出现严重后果。
【参考文献】
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，89-90.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版. 北京：人民卫生出版社，2000，1337.
3 周群，王克成，邓明富，等.腹腔镜胆囊切除术和内镜括约肌切开术治疗胆囊胆总管结石的观察.腹腔镜外科杂志，2001，4：203.
作者单位： 730900 甘肃白银，白银市第一人民医院腔镜中心
(编辑：杨 熠)