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1 病历摘要
患者，女，53岁，因“慢性结石性胆囊炎”于2005年1月7日行腹腔镜胆囊切除术。2005年6月6日因“中上腹疼痛1周、加重1天，伴寒战、发热、皮肤巩膜发黄”急诊入院。查体：急性病容，T 37.7℃，P 80次/min，R 20/min，BP 130/90mmHg，皮肤巩膜明显黄染，上腹剑突下轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：WBC 17.0×109/L，N 87.9%；肝功能：总胆红素175.1u/L，1min胆红素105.4u/L，GPT 344u/L，γ-GT 433u/L；血淀粉酶129u/L；急诊B超：胆囊已切除，胆总管直径1.1cm，显示段内未见异常回声。CT提示：胆囊切除后改变，局部粘连见金属钛夹影，胆总管直径1.2cm，内未见异常。予以禁食、静脉输液、抗感染等治疗症状未见好转，3天后腹痛加重，体温上升至39℃，皮肤、巩膜黄染加深，再次急诊B超检查提示：胆总管直径1.4cm，显示长度4.1cm，显示段内未见异常回声。考虑患者胆囊切除术后急性阻塞性黄疸、胆管炎、胆总管残余结石的可能，急诊行胆道探查术。术中见原胆囊手术区与第一肝门、十二指肠、大网膜广泛粘连，局部有胆汁样液体约100ml，分离粘连后，见胆囊管残端一炎性肉芽肿样肿块，约2.0cm×1.5cm×1.5cm大小，质地较硬，压迫于胆总管面，并与胆总管及周围组织致密粘连，肿块近端的胆总管明显扩张，远端的胆管未见扩张，锐性分离压迫在胆总管前的炎性肿块，见肿块内有4枚金属钛夹，并有一直径0.6cm、长约1.8cm的管道，管道内有一颗0.5cm3大小桑椹样的胆固醇性结石，经探查证实为残留过长的胆囊管及胆囊管内结石，近胆总管离断结扎胆囊管，切除炎性肿块及残留的胆囊管，手术同时切开胆总管，胆道镜检查肝内外胆管无结石，十二指肠乳头无狭窄，胆总管内置T管引流，术后第10天患者肝功能恢复正常，术后1个月拔除T管。切除标本病理诊断：胆囊管残端慢性炎症急性发作，部分腺体不典型增生。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除术（LC）以其创伤小、恢复快、疼痛轻及美容等优点已普遍为医患双方广泛的认可与接受，但同时也有胆管损伤、胆瘘、出血、术后胆总管残留结石等并发症，而以钛夹为中心的炎性瘢痕包块压迫胆总管引起的阻塞性黄疸为一罕见的并发症［1］，已有研究证实［2］，钛夹在体内可引起纤维组织包裹，但较薄，在合并有胆汁及局部感染引起的纤维化后，可形成以钛夹为中心的较大瘢痕，包裹压迫胆总管，使胆总管狭窄、甚至闭塞，从而发生阻塞性黄疸。分析本病例首次腹腔镜胆囊切除术时胆囊管残端残留过长及胆囊管内结石的残留，由于胆囊管内结石引起胆囊管残端腔内的阻塞、感染及渗出，而金属钛夹此时作为异物被炎症组织包裹形成肿块，压迫胆总管而发生外科阻塞性黄疸的临床症状与体征。由于本病临床表现无特异性，因此术前诊断比较困难，常在LC术后发生阻塞性黄疸或胆管炎再次手术时确诊。
LC手术时为了避免意外的胆管损伤，在处理胆囊管时，对胆囊管残端常采取“宁长勿短”的原则，因此，残留的胆囊管残端均较开腹胆囊切除时要长，如果胆囊内为小结石时就容易发生胆囊管内结石残留，术后发生相应的临床症状，也可能是LC术后胆总管残留结石的原因之一。为了避免胆囊管的残留过长及防止胆囊管内结石的残留，笔者的经验是：（1）LC术中分离胆囊管时可先贴近胆囊壶腹，分离出胆囊管后再沿胆囊管向肝总管及胆囊管交界处分离，既可避免胆囊管残留过长，又可避免损伤胆总管。（2）如果术前B超提示胆囊内为小结石，胆囊管上钛夹前可用分离钳挤压胆囊管近端，以确定胆囊管内是否有结石，如有结石可先将结石挤入胆囊内或在胆囊管近壶腹处剪一切口，将结石挤出后再处理胆囊管，通过该方法我们成功的避免了多例胆囊管内结石的残留。（3）对炎症粘连三管解剖不清时，可在胆囊近壶腹处将胆囊管剪一小口，术中插管造影，以认清解剖关系，可避免胆囊管残留过长及胆囊管内结石的残留，并能防止意外的胆道损伤。
【参考文献】
1 王宏业，马朝来，侯纯升，等.腹腔镜胆囊切除术后二次黄疸探讨.腹腔镜外科杂志，2005，10（1）：44-46.
2 李和坤，钟复光，杨苏锦，等.腹腔镜胆囊切除术后金属夹体内留置的影响.中华消化内镜杂志，1999，16（5）：277-280.
作者单位： 200135 上海，上海浦东公利医院普外科
(编辑：丁剑辉)