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【摘要】 目的 研究高血压脑出血的微创治疗方法。方法 对90例进行微创治疗的疗效进行分析（ADL评分），评估治疗效果。结果 81例（除外9例手术患者）中术后1个月内死亡12例（15%），5例死亡坠积性肺炎，2例死于应激性溃疡出血，5例死于多器官功能衰竭。其中8例为双侧瞳孔散大者。69例存活者随访3个月～2年，采用ADL分级，1级18例，2级16例，3级14例，4级13例，5级8例。结论 锥颅血肿腔穿刺引流及尿激酶注入治疗脑出血操作简单、创伤小，值得在基层医院推广运用。
【关键词】 高血压；脑出血；引流；尿激酶
高血压脑出血为临床常见疾病，破入脑室者病情更为严重，开颅手术治疗时间长、失血多，所引起的损伤重，使高血压脑出血死亡率居高不下［1］，达30%～50%，治疗上较为棘手。我科自1997年7月～2003年9月采用锥颅血肿腔穿刺置管引流，对侧侧脑室引流及腰大池引流治疗高血压脑出血患者90例，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 90例脑出血病例中男53例，女37例。年龄46～89岁，平均65.8岁。有明确高血压病史者73例。术前血压150～210/90～113mmHg，平均180/102mmHg。
1.2 临床表现 神志清楚及嗜睡25例，中度昏迷48例，深昏迷17例。一侧瞳孔散大28例，双侧瞳孔散大12例。一侧肢体轻偏瘫48例，全瘫30例，无偏瘫12例。GCS评分3～5分7例，6～8分27例，9～12分27例，12分以上29例。出血部位壳核局限型13例，内囊型（包括前后肢）25例，内囊破入脑室型14例,丘脑破入脑室型25例，弥漫扩散型（丘脑内囊）并破入脑室型13例。血肿量40～120ml，平均85.6ml。
1.3 方法 全部病例均在入院后根据CT所示血肿所在部位，避开重要血管，选择最佳穿刺点在局麻下颅骨锥孔血肿腔穿刺置管引流及血肿对侧侧脑室外引流，术后定时向血肿腔引流管及脑室引流管内注入尿激酶2万u（未破入脑室者只向血肿腔内注入），夹管1.5～2h后开放引流，置管引流1周后拔管。穿刺时间在发病后3～72h内进行。其中9例症状加重转为开颅手术。
2 结果
81例（除外9例手术患者）中术后1个月内死亡12例（15%），5例死于坠积性肺炎，2例死于应激性溃疡出血，5例死于多器官功能衰竭。其中8例为双侧瞳孔散大者。69例存活者随访3个月～2年，采用ADL分级，1级18例，2级16例，3级14例，4级13例，5级8例。
3 讨论
对于高血压脑出血破入脑室的治疗以往多采用骨瓣开颅，清除深部血肿，彻底减压［2］。但开颅时间长、损伤大，对于一些手术耐受差或有重要脏器明显疾患的患者难于实施。而穿刺引流方法因简单易行、创伤小、并发症极少而被广泛采用。脑室外引流放出脑脊液有效缓解了颅内高压，缓解了因脑室出血引起的脑脊液循环梗阻，血性脑脊液的引流预防它所引起的脑血管痉挛。同时行血肿腔穿刺抽出部分血肿减压，防止血肿腔及脑室两边压力不平衡，脑内血肿再次向脑室内涌入造成继发损伤。
近年来，有学者向血肿腔及脑室内注入尿激酶，引流血液，证实效果良好［3］。血块是由纤维蛋白原转变成纤维蛋白后形成的支架中，充填红细胞、白细胞和血小板而形成的。尿激酶是一种非选择性纤溶酶原激活剂，能快速消耗血肿腔内的纤维蛋白原以溶解血肿［4］，但关于尿激酶的有效剂量、次数、时机和用药并发症，有待进一步研究。笔者的经验是尿激酶2万u溶于3ml生理盐水注入引流管夹闭1.5～2h后开放引流，每6～8h 1次，由于尿激酶半衰期只有14min左右，因此需反复给药，直至复查CT脑室内血肿消失即可拔管，原则是根据情况尽早拔管，一般置管时间不超过10天。
脑室出血后血肿及分解产物可造成广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞，引起不同程度迟发交通性脑积水［4］。目前脑室引流管摆放时间一般不超过10天，而脑室内出血平均消失时间为12天［3］。故此时拔管血性脑脊液未充分引流，存在迟发脑积水可能。有鉴于此，笔者采取腰大池置管持续引流，充分引流血性脑脊液，置管时间可达1周，而此时脑脊液已充分引流至清亮可拔管。通过以上办法，随访患者未发现迟发脑积水。
关于穿刺的时间问题，有学者认为，以出血3天为宜，特别是合用尿激酶时，以减少出血机会。笔者认为再出血可能与术中、术后血压过高，不稳定，以及过度抽吸有关。血肿抽吸率以65%～75%为宜。
锥颅血肿腔穿刺引流操作简单，创伤小，不需全身麻醉，紧急情况下可在急诊室或病房内实施，抽出部分血肿，缓解部分占位效应，可缓解症状。而溶栓剂的使用，使单纯钻孔引流的血肿引流效果大为提高，它能在很小的创伤下，缓解或治愈一部分病人，尤其是年老体弱不能耐受手术者。对于已经渡过急性期的患者，为了加速神经功能的恢复和缩短恢复过程也可采用此方法。另外，对于出现脑疝的老年患者，家属不愿接受开颅手术的，钻孔引流不失为一种值得向其推荐的方法。
【参考文献】
1 王忠诚，吴中学，赵继宗，等.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科学杂志，1990，6：73.
2 段国升.手术学全集(神经外科卷).北京:人民军医出版社,1994,308.
3 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,1999，691-693.
4 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000，333.
作者单位： 435200 湖北阳新，阳新县第二医院
(编辑：江 枫)