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【摘要】 目的 探讨术后早期炎性肠梗阻病因、临床特点、诊疗原则。方法 对6年来收治的31例术后早期炎性肠梗阻临床资料进行回顾分析。结果 28例经保守治疗后痊愈,其中22例加用善得定较未用者病程明显缩短,3例均未加用善得定经再手术后治愈。结论 术后早期炎性肠梗阻应首选保守治疗,应用善得定可明显缩短病程并减少再手术的几率。
【关键词】 术后早期炎性肠梗阻；临床资料；回顾分析
术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO）是腹部手术后常见的并发症。Stewart等［1］报道约占术后肠梗阻的20%，一般发生在腹部手术后1～3周内，是由于腹部手术创伤或腹腔内炎性等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻［2］，是肠梗阻的一种特殊类型。其临床表现及治疗原则均有其特殊性，较少发生绞窄［3］。提高对此病的认识是减少并发症、缩短病程、提高治愈率的关键。现将笔者1998年3月～2004年3月收治的31例病例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共31例，男22例，女9例，年龄16～68岁，平均31岁。该组患者均符合EPISBO诊断标准:有近期腹部手术史,尤其是反复手术的病史;术后出现过肛门排气或小量排便后出现明显的肠梗阻表现,但腹痛较轻,查体发现腹部质地坚韧,肠鸣音减少,CT示肠壁水肿、增厚,肠袢成团。胃十二指肠球部溃疡穿孔术后5例，急性化脓性阑尾炎术后10例，其中阑尾穿孔术后9例，闭合性小肠外伤术后12例，肝脾破裂术后2例，粘连性肠梗阻术后1例，克隆病并回肠穿孔术后1例，肠梗阻症状均出现在肛门已排气或排便并进食后。进食后2～4天发病5例，5～8天发病12例，9～14天发病11例，15～20天发病3例，其中7～14天发病19例，占61.29%。
1.2 临床表现 （1）腹胀，肛门停止排气、排便，不剧烈的腹痛100%；（2）21例有恶心、呕吐；（3）腹部均可闻及高调肠鸣音或气过水声；（4）15例腹部CT显示小肠袢成团，肠壁增厚水肿；（5）全部病例腹部立位平片均可见小肠内有多个程度不同的气液平面。
1.3 治疗方法 本组病例均首先保守治疗，方法有：（1）禁食、水，持续胃肠减压；（2）采用颈内静脉穿刺置管，完全胃肠外营养，维持水、电解质酸碱平衡；（3）静滴广谱抗生素及甲硝唑；（4）应用肾上腺皮质激素：地塞米松10mg iv 1次/d，共3天；（5）应用善得定：10%GS 100ml+善得定0.1mg静脉滴注，1次/8h；（6）应用利尿剂。
1.4 治愈标准 肠梗阻的临床症状消失；腹痛、腹胀缓解，恢复排气、排便，无恶心、呕吐。查体：腹平软，无压痛、无包块，肠鸣音正常，恢复饮食后肠梗阻症状不再出现。
1.5 结果 22例应用善得定者6～16天治愈，平均11天。9例未用善得定者6例9～21天治愈，平均14天。另外3例经6～9天保守治疗后因病情不见好转行急诊手术。3例行粘连松解，其中1例因分离小肠粘连时致多处肠管破裂而加行穿孔修补术，3例手术患者经治疗后最终痊愈。
2 讨论
2.1 病因 术后早期炎性肠梗阻是腹部术后早期并发症，既有机械性因素，又有肠动力障碍因素，但无绞窄，腹部炎性疾病急症术后发病率高，本组病例均属此例。腹腔污染严重、炎性渗出多、手术创面大是本病发病的病理基础。
2.2 临床特点 （1）与年龄、性别无关，绝大多数发生在术后2周左右，发病前肠功能曾一度恢复，进食后已排气或排便。（2）腹胀明显，肛门停止排气排便，腹痛持续存在，阵发性发作，但并不剧烈，部分患者伴恶心呕吐。（3）全腹均有压痛，但腹肌紧张、反跳痛不明显，部分病例腹部可闻及高调肠鸣音或气过水声。（4）立位腹部平片可见多个气液平面、 CT 显示肠壁增厚和成团的肠袢。（5）不发生或较少发生绞窄。（6）绝大多数保守治疗有效。
2.3 诊断 术后近期肠梗阻，90%为术后早期炎性肠梗阻，根据病史及其临床特点，诊断并无困难。但要排除肠扭转、内疝、吻合口狭窄所致的肠梗阻，谨防错过手术时机而致严重后果。
2.4 治疗 腹腔内广泛粘连，肠壁明显水肿，是术后早期炎性肠梗阻病理变化的特点，急诊手术不仅难度大，而且可能形成新的或更严重的粘连。经过一段时间系统正规保守治疗，随着肠壁水肿不断减轻和腹腔内粘连逐步吸收，肠梗阻的症状也会随之慢慢消失，因此，对这种类型肠梗阻应首先保守治疗。在全胃肠营养基础上联合应用生长抑素，可使消化液分泌减少90%，从而减少梗阻以上肠管内液体积聚，有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退。但在保守治疗期间，应严密观察病情变化，若疑有肠绞窄或保守治疗超过2周未见好转，应及时手术。本组3例手术患者，如果这3例加用善得定或再耐心等待数日，也许能避免手术而经保守治疗治愈。
2.5 预防 腹部手术后都会引起腹腔内不同程度的粘连，腹部炎性疾病手术后更为明显，具体原因不详，大多数学者认为是局部炎症、循环障碍、缺血、再灌注、腹膜受损，大量渗出改变了胶原合成和分解间的平衡而形成，虽然至今仍无确切的方法防止其发生，但对术后早期炎性肠梗阻，大多是可以预防的，主要应注意：（1）术中操作轻柔、细心，尽可能减少对腹腔刺激和肠管暴露时间和面积。（2）术毕彻底清洗腹腔，清除其中的坏死组织、异物、细胞因子和炎性介质。以上两点是最有效也是最关键的方法。（3）术后尽早下床活动，使用有效抗生素，病情允许时可应用适量糖皮质激素、西沙比利或新斯的明，减轻腹膜炎症，促进胃肠蠕动早期恢复。（4）对高危患者，应延长进食时间，并限制进食类型，避免过早进食和饮食结构不妥而诱发本病，同时做好营养支持，促进患者早日痊愈。
【参考文献】
1 Stewart RM,PageCP,Brender J.et al,The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg，1987，154(6):643-647.
2 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特征.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.
3 Pikieman J,Lee RM.The management of patients with suspeeted early postoperative small-bowel obstruction.Ann Surg，1989，210(2)：216-221.
作者单位： 518103 广东深圳，深圳市宝安区福永医院外三科
(编辑：朱兆耘)