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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在腹腔多发病灶手术中的作用。方法 腹腔镜胆囊切除的同时施行肝囊肿开窗术3例，肾囊肿去顶术2例，阑尾切除术16例，精索高位结扎术3例，卵巢囊肿摘除术5例，子宫肌瘤切除术4例，阑尾切除+卵巢囊肿摘除术2例。结果 35例手术顺利完成，无一例中转开腹，无严重手术并发症。结论 腹腔多发病灶腹腔镜联合手术治疗，创伤小、恢复快。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；联合手术
我院自2002年6月～2005年8月腹腔镜胆囊切除的同时联合手术治疗35例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例，男12例，女23例；年龄17～70岁，平均46岁。均在手术前根据病史、体征及实验室检查明确诊断后手术。肝囊肿不与胆管相通时，行胆囊切除+肝囊肿开窗术3例；肾囊肿不与肾盂肾盏相通时，行胆囊切除+肾囊肿去顶术2例；行胆囊切除+阑尾切除术16例；胆囊切除+精索高位结扎术3例；胆囊切除+卵巢囊肿摘除术5例；胆囊切除+子宫肌瘤切除术4例；胆囊切除+阑尾切除+卵巢囊肿切除术2例。
1.2 手术方法 根据需联合手术解决的腹部病变部位，按手术操作需要置入套管针，操作孔尽可能选在观察孔双侧，以利于操作。常规4孔或3孔法胆囊切除［1］，其他病变与胆囊同侧则不增加操作孔。行肝囊肿开窗术时，用穿刺针在靠近肝表面处穿刺囊壁，见囊液清亮无胆汁后，在囊壁较薄弱处切一小口，用吸引器吸尽囊液，用抓钳抓持囊壁，电刀切除囊壁开窗充分引流，残余囊壁用95%酒精擦拭；行肾囊肿去顶术时，先显露肾脏及肾囊肿，用电刀打开囊壁，吸净囊液，距肾实质0.5cm处将囊壁切除，囊底不宜电灼，以防造成集合系统相通而导致漏尿，残留囊腔，用95%酒精擦拭；行阑尾切除时，先将切除的胆囊置于膈下，变成Trendelenburg体位（屈氏位），将主操作孔与脐部穿刺孔互换，镜头转置下腹部行阑尾切除；行精索静脉高位结扎术时，变成屈氏位，于左麦氏点增加1个操作孔，在内环处透过后腹膜可清晰见到扩张的精索静脉进入腹腔处，于内环上2.0～3.0cm处用电凝钩剪开精索外侧的后腹膜，分离静脉后，用钛夹2枚夹闭曲张的静脉；联合子宫或卵巢病变时，同样先行胆囊切除，变成屈氏位，于左麦氏点增加1个操作孔，行子宫肌瘤切除或卵巢囊肿切除。
2 结果
本组35例均成功处理多个病灶，无一例中转开腹，使用套管针3～5枚，手术时间40～130min,平均61.30min，无一例严重并发症，术后平均20.1h排气，3～7天出院。
3 讨论
传统开腹手术在处理主要疾病时可以同时处理邻近器官需外科治疗的疾病，但如两种疾病相距较远时受切口限制或手术时间过长，病人难以耐受而应放弃同时手术。近20年来腹腔镜技术迅速发展，广泛应用于处理普外科、泌尿外科及妇科疾病。腹腔镜联合手术是指用一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时处理了两个或者两个以上不同器官的病灶的手术。腹腔镜联合手术时，手术空间开阔，探查方便，可以直接发现腹腔内各个脏器的病灶，细长的手术器械，方便灵活地处理多病灶，避免了分次手术给病人带来的痛苦和经济负担。LC的联合手术具有以下优点：（1）可以全面探查腹腔、盆腔。（2）损伤小，减少了病人再次手术的痛苦，一次手术同时完成了两个或两个以上病灶，住院时间缩短，从而减轻了病人的经济负担。（3）手术时腹腔干扰小，术后腹痛、肠梗阻、女性不孕不育率明显减少［2］。胆囊切除的联合手术应注意的问题：（1）考虑到同时完成胆囊和阑尾或子宫附件切除，除了脐部穿刺孔外，剑下穿刺孔及右锁骨中线肋缘下穿刺孔应比常规穿刺孔略低2～3cm，以方便下腹部及盆腔手术的操作［3］。（2）应掌握总的手术时间［4］，时间短对病人有明显优势，如果所联合手术比较复杂，总的时间明显延长，比如胆囊切除+胆道探查+子宫切除术，这类手术应尽量避免。（3）应选择手术治疗的多种良性疾病，避免良恶性疾病并存时腹腔镜联合手术，防止肿瘤播散。（4）胆囊切除后应将胆囊放于胆囊床或膈下，待联合手术完成后再取出胆囊，以免先取胆囊将腹腔内的气体排尽需重新注气而延长手术时间。
【参考文献】
1 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科学技术出版社，2001，243-251.
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3 胡三元，徐志华，张楠，等.腹腔镜联合手术15例报告.中国内镜杂志，1997，3（5）：77-78.
4 王存川.实用腹腔镜外科手术学.广州：暨南大学出版社，2002，275-276.
作者单位： 330001 江西南昌，南昌市第五医院
(编辑：李建伟)