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【摘要】 目的 回顾分析总结我院开展腹腔镜胆囊切除术（LC）的经验体会。方法 采用CO2气腹，3～4孔操作法。结果 完成768例，18例在温氏孔放置引流管。术后平均住院时间1～4天（平均2.5天），住院费用平均3000元。结论 严格规范腹腔镜操作培训，术前详细准备，严格掌握手术指征，术中正确操作，适时中转开腹手术，合理放置引流管，是保证LC成功的关键。
【关键词】 胆囊切除术；腹腔镜；胆囊结石；息肉；胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）手术创伤小，病人痛苦少，住院时间短，恢复快，遗留瘢痕较小，手术费用适中，深受广大胆石症病人欢迎。但据国内外文献报道：LC并发症较多，LC的胆管损伤率、出血率、胆瘘率的手术并发症仍比开腹手术高［1］，有些是较严重的并发症。国外文献指出，LC并发的胆管损伤均较严重［2］。本组自2001年1月～2005年1月，进行LC 768例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组768例中男345例，女423例，年龄14～82岁，平均53岁。胆囊结石523例，其中合并急性结石性胆囊炎125例，胆囊积脓35例；胆囊息肉156例；胆固醇沉着症87例；胆囊癌2例。合并血吸虫肝硬化123例，高血压冠心病253例，糖尿病87例。
1.2 手术方法 采用3～4孔操作方法。先分离胆囊周围粘连，然后在胆囊三角区解剖出胆囊管及胆囊血管，分别上钛夹后剪断，电凝剥离胆囊床而将胆囊切除，用电凝球烧灼胆囊床彻底止血，吸尽积血、积液，从剑突下孔移去胆囊。
1.3 结果 顺利完成LC 751例，中转开腹17例。中转原因：胆囊三角严重粘连8例，胆囊异位2例，术中出血4例，术中胆管损伤1例，十二指肠损伤1例，膈肌损伤1例。手术时间15～90min，平均35min。18例在温氏孔放置引流管，术后12～24h拔管，术后8～12h进流质饮食并下床活动。术后1～4天出院，平均2.5天出院。
1.4 随访 本组对683例进行随访，随访率88.9%，随访时间4个月～5年。结果：661例术后自觉症状消失，恢复正常生活和工作；11例经常腹泻伴偶尔右上腹不适；6例经常出现上腹部疼痛，经B超检查肝、胆、胰正常，考虑为粘连性腹痛，经解痉、止痛后缓解；5例术后6个月并发胆总管结石，经手术或保守治疗后好转或治愈。
2 讨论
2.1 开展LC的优越性 胆囊结石，胆囊炎是肝胆外科最常见的疾病之一，据统计近年来发病率有逐年增高趋势，病源充足。腹腔镜设备已大幅度降价，致使LC费用大大降低，我院的平均住院费用为3000元，能够为广大农村病人所接受，并能产生良好的社会及经济效益。
2.2 手术操作注意事项
2.2.1 规范化腹腔镜技术培训 施行腹腔镜的手术医师必须有丰富的开腹胆囊切除术经验，熟悉胆囊、胆道周围解剖关系，能够完成胆道、胃肠等普通外科常规手术。因为LC术中一旦损伤周围组织如胆道、肠道（十二指肠、横结肠）需立即中转开腹行胆道、肠道手术。本组损伤并发症全部发生在开展LC 1年内。1年后由于经验积累，操作技术熟练，几乎无并发症。笔者在这方面的体会是：初学者应选择患单纯胆囊结石、胆囊息肉偏瘦的中青年病人且采用4孔操作，这样使手术视野显露充分，胆囊三角解剖清楚，胆囊三角的解剖尽可能采用钝性分离，这样才能避免电凝钩损伤胆总管及十二指肠。
2.2.2 严格掌握手术适应证 严格掌握手术适应证是提高LC成功率的关键。术前对病人详细的病史询问，仔细的体格检查，完善的辅助检查，有助于了解病人能否行LC。其适应证为：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎，急性胆囊炎（24h内）。禁忌证为：疑有胆囊癌变者；合并原发性胆管结石及胆管狭窄者；腹腔内严重感染及腹膜炎，疑有腹腔广泛粘连，合并妊娠，有出血或凝血功能障碍者；有严重心、肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者［3］。在术中如遇解剖不清，粘连较重、较大出血，应立即中转为开腹手术，否则易造成严重的并发症。
2.2.3 术中合理放置引流 合理引流是确保手术安全的重要手段。术中创面大，渗血严重，疑胆管或肠道等损伤，应常规放置引流管；对炎症较重、胆囊破裂、胆汁污染者可选择放置引流管，术后观察引流液性质及量，评估手术成功率。同时术后放置引流管能将炎性渗出液、渗血引出体外，防止感染，利于病人早日康复，引流管一般手术后12～24h拔除。
【参考文献】
1 刘国礼.我国腹腔镜外科发展现状.外科理论与实践，1999，4（3）：129-130.
2 Sh SR,Mirza DF,Afonso R,et al.Changing referral of biliary injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,2000,87(7):890-891.
3 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，619.
作者单位： 415600 湖南安乡，安乡县人民医院外科
(编辑：丁剑辉)