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【摘要】 目的 探讨急性坏疽性胆囊炎的临床治疗经验。方法 对近6年来收治的52例急性坏疽性胆囊炎的临床资料进行回顾性分析。结果 52例手术患者中合并各种内科疾患者29例（55.8%），其中以心血管疾病最多，其次为内分泌系统、呼吸系统疾病等。本组痊愈50例（96.2%），死亡2例（3.8%）。结论 急性坏疽性胆囊炎病情重、合并疾病多，手术危险性增加，正确、及时的手术治疗和围手术期处理是治疗的关键。
【关键词】 急性坏疽性胆囊炎；合并症；外科手术
急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎中病情较为严重的一种，除具有急性胆囊炎的一般规律外，还有病情重、发展快、合并症多等特点，以中、老年人患病多见，如不能及时正确诊断治疗，后果严重。我院自1993年9月～2004年7月间共收治急性坏疽性胆囊炎52例，经手术等综合治疗，取得良好效果，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例患者中，男17例，女35例。年龄36～74岁，平均60.3岁，年龄＞60岁以上老年患者为24例（46.2%）。发病后72h内入院者37例，＞3天者15例，其中入院时已发病超过7天者4例。伴有冠心病者9例，高血压者8例，糖尿病者7例，支气管哮喘3例，贫血2例。14例既往无类似症状发生。临床表现主要有：剧烈腹痛（32例）、右上腹隐痛不适（14例）或全腹痛（6例），体温大多超过38.0℃，有13例在39.0℃以上，脉搏在90～110次/min左右。入院时已呈休克状态者5例，伴有黄疸者18例，其中11例伴有胆管结石。实验室检查白细胞计数＞15×109/L，其中23例白细胞计数＞20×109/L。其中有2例急性坏疽性胆囊炎穿孔术前误诊为消化道穿孔，1例误诊为急性阑尾炎。
1.2 方法与结果 本组病例中行胆囊切除术者35例，胆囊大部切除术14例，其中包括胆总管切开引流9例，胆囊造瘘术3例。全组病例痊愈50例，死亡2例。死亡病例发病时间均超过7天，入院时已呈休克状态并伴严重黄疸。1例合并糖尿病多年，1例因支气管哮喘诱发呼吸衰竭。
2 讨论
2.1 提高对急性坏疽性胆囊炎的认识是正确处理的首要问题 急性坏疽性胆囊炎是一种较为严重的急性胆囊炎，因其发病急、病情重、发展快而又常常合并内科多种疾病，且患者多为中、老年人，机体免疫功能低下，应激反应迟钝，一旦疾病发作病情迅速恶化，出现中毒性休克、胆囊化脓、坏疽、穿孔［1］。年轻患者一般较易诊断，但老年人由于腹肌萎缩，临床体征常不典型，加之老年人多有心血管系统疾病，全身动脉硬化，更易出现胆囊血运障碍而致坏疽［2］。其他内科疾病如糖尿病等严重影响机体对急性炎症的抵抗能力，使病情更加难以处理。本组中有2例误诊为消化道穿孔，1例误诊为急性阑尾炎，即是一开始对该病认识不足所致。
2.2 早期手术是治疗急性坏疽性胆囊炎的关键 急性坏疽性胆囊炎一经诊断，不论其原因与类型，即应争取早期手术，以防止胆囊穿孔或严重毒血症的发生和发展。对已出现中毒性休克或弥漫性腹膜炎的患者，术前应积极准备，以免病情迅速恶化至不可逆转阶段。
2.3 正确的术式选择是极其重要的 手术的方式应取决于对患者的全身情况的了解及术中病情变化及胆囊、胆管与周围组织的病理改变及耐受程度。本组中行胆囊切除术35例，胆囊大部分切除术14例，其中包括胆总管切开引流9例，胆囊造瘘术3例。笔者认为一期胆囊切除、取净结石、解除梗阻、充分引流应为首选治疗。在胆囊坏疽、穿孔的情况下尽量避免胆囊造瘘。伴有胆管梗阻与感染时，除应切除已坏疽的胆囊外，还必须尽最大可能解除胆道内梗阻因素，以减轻肝功能继续受损与毒素吸收的可能［3］。本组中14例患者因胆囊三角组织炎性水肿严重、粘连紧密，胆囊动脉、胆囊管、左右肝管、肝右动脉等解剖结构辨认不清而行胆囊大部切除术。此手术安全，具有时间短、出血少、损伤轻，术后并发症少以及可以避免二次手术等优点。仅有很少部分患者需要胆囊造瘘，以减低胆囊压力，减少毒素吸收，从而为再次手术创造条件。
2.4 重视围手术期的处理 急性坏疽性胆囊炎结合临床表现、体征变化及B超、实验室检查等一般可以确诊。但部分老年患者因身体诸多因素的影响和伴随疾病的缘故，常常容易误诊、漏诊。本组中有3例即因炎性渗出物沿结肠旁沟至右下腹而误认为“转移性右下腹痛”诊为急性阑尾炎和消化道穿孔。手术前应对患者有一个足够的认识，既要充分准备，又要争取时间。术前对患者进行心、肺、肝、肾和各项代谢、生化检测，是围手术期处理必不可少的组成部分。对合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等均应作相应正确处理。手术中应强调兢兢业业和仔细操作的工作作风，避免麻痹大意和过于自负，以免造成医源性胆管损伤。术中应根据具体情况灵活应用顺行、逆行、顺逆结合的方法切除胆囊或胆囊大部切除［4］。对于病情危重，出现休克的患者尽量缩短手术时间、减小手术范围，力求迅速、简单、有效。另外还应对合并症的治疗以及对术后并发症的预防进行监护。
【参考文献】
1 Johnson LB.The importance of early diagnosis of acut acalculous cholecysi is.Surg Gynecol Obstet,1987,164:197-203.
2 华积德.现代普通外科学.北京：人民军医出版社，1999，878-882.
3 梁安林，王海东，周开伦，等.急性胆囊炎急诊手术的利弊.肝胆外科杂志，2001，9（5）：354-356.
4 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集—普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996，670-680，886-891.
(编辑：商 洁)
作者单位： 252111 山东茌平，茌平县第二人民医院普外科