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【摘要】 目的 探讨急性癌性结肠梗阻的手术方式的选择。方法 总结1995年以来手术治疗的36例急性癌性结肠梗阻的手术治疗方法和手术方式的选择。结果 本组36例，行右侧结肠癌一期切除吻合8例，左侧结肠癌一期切除吻合6例，左侧结肠癌先行结肠造口二期手术7例，Hartmann手术3例，肠短路手术 6例，仅行结肠造口4例，剖腹探查取活检2例。一期切除吻合14例，占38.9%。无死亡病例及吻合口漏发生。结论 对急性癌性结肠梗阻，治疗方法有一期手术和分期手术等多种，如能掌握合适的指征和方法，一期切除和吻合有其优点。
【关键词】 急性；癌性；结肠梗阻
我院自1995～2004年共收治结肠癌患者154例，其中有36例以急性肠梗阻急诊入院(占23%)。现将36例急诊手术情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共36例，其中男20例，女16例；年龄24～78岁，平均56.3 岁。60岁以上17例。回盲部2例，升结肠4例，肝曲2例，横结肠1例，脾曲8例，降结肠 6例，乙状结肠及直肠13例。全组患者均有腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便等肠梗阻表现，患者均行X线腹部平片检查证实为肠梗阻，诊断符合率100%。
1.2 方法 36例患者均经过禁食、胃肠减压、灌肠、补液等保守治疗12～72h后，症状无缓解或加重而行急诊手术。其中行右侧结肠癌一期切除吻合8例，左侧结肠癌一期切除吻合6例，共14例，占38.9%；左侧结肠癌先行结肠造口二期手术7例； Hartmann手术3例 ；肠捷径吻合术3例；单纯行结肠造口术4例；剖腹探查取活检2例。
2 结果
2.1 病理结果 中、高分化腺癌12例，乳头状腺癌6例，管状腺癌8例，黏液腺癌3例，低分化腺癌7例。
2.2 并发症 切口感染10例，术后并发肺部感染及尿路感染各1例。无肠漏发生。死亡1例，死亡原因为多器官功能衰竭，其他病人均治愈出院。
3 讨论
文献报道，在急性肠梗阻中，因结肠癌引起的梗阻占8%～21%［1］。大肠各部癌肿合并肠梗阻的发生率，以左半结肠癌为高，其中尤以乙状结肠癌更多。大肠癌合并肠梗阻有以下几个特点：（1）病变多为晚期，预后较差。（2）结肠梗阻由于回盲瓣的作用，呈闭袢性肠梗阻，肠腔内压力较高，病情发展快。（3）多为高龄病人，常伴有低蛋白血症、水电解质平衡紊乱及其他慢性疾病。（4）术前无法进行理想的肠道准备，肠内细菌大量繁殖，增加了腹腔感染的几率。大肠癌合并肠梗阻的手术目的是能完全解除梗阻引起的生理紊乱，又要求对大肠癌肿进行根治性切除。实际处理中要根据患者的全身情况及癌肿的局部情况综合判断，选择不同的处理方法。
3.1 右侧结肠癌合并肠梗阻 右侧结肠癌合并肠梗阻行一期根治性切除吻合术，已基本取得一致意见［2］。术中要彻底行肠减压术，从空肠向远侧推挤肠内容物，尽量减压彻底，以防止术后肠蠕动恢复慢，致水分吸收形成干粪块，影响吻合口愈合。本组8例右侧结肠癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，无一例发生吻合口漏。
3.2 左侧结肠癌合并肠梗阻 过去主张对左侧结肠癌合并梗阻的病例行三期手术。三期手术累积增加多次手术的病死率，住院时间延长以及不能及时根治原发病灶。因此，渐被二期手术所取代［3］。
3.2.1 二期手术先行结肠造口 先行结肠造口的优点是第一期手术简单、安全，二期手术前可进行充分的肠道准备，根治性切除和淋巴结清扫也可以进行得更加彻底。对术中全身情况差，不能耐受较长时间手术的病例，放弃一期切除癌肿，仅行简单的横结肠造口或乙状结肠造口，待2周全身情况好转后，再行癌肿的根治性手术。
3.2.2 Hartmann手术 一期根治性切除癌肿，远侧断端封闭，近侧断端造口。3～4周后第二期行远、 近侧肠管对端吻合。Hartmann手术的优点是一期切除了癌肿，达到了尽早行根治性手术的目的； 同时二期手术前充分的肠道准备，减少了吻合口漏的发生。本组3例应用此法，并在一期切除后3～4周行二期切除闭口吻合。笔者认为，此法尤其适用于乙状结肠癌合并梗阻的病例。
3.3.3 左侧结肠癌合并肠梗阻的一期手术 对左侧结肠癌并不全梗阻的病例，由于肠管扩张不严重，患者情况允许做充分的术前准备，1周左右后行左侧结肠癌根治性切除与吻合术，效果是良好的。对完全性梗阻的患者，不做任何术前、术中处理，即行左侧结肠癌的切除吻合，这种方法术后吻合口漏发生率高，预后不良。保证吻合口的愈合是防止发生吻合口漏的关键，我们认为采取以下措施是必要的：（1）术中充分减压，切除肿瘤后，经阑尾根部或远端回肠行近段结肠充分灌洗，排空梗阻肠段，用络合碘消毒断端后再行肠吻合。（2）保证吻合口肠管血运良好。（3）充分游离，使吻合口无张力。（4）术中术后扩肛，保持下段肠管通畅，必要时留置肛管。（5）吻合后用络合碘加生理盐水反复冲洗腹腔，防止腹腔污染。（6）放置腹腔引流管1周以上。（7）术后加强营养支持疗法。当然一期手术切除吻合是最理想的手术方式，但是不应盲目追求一期切除吻合，有下列情况时应考虑分期手术：（1）患者有严重的低蛋白血症或严重的内科疾病，难以承受较大手术者。（2）大肠癌穿孔合并有弥漫性腹膜炎。（3）经充分灌洗处置后，吻合部位肠管仍明显充血水肿。（4）术中发现远端肠管有不明原因病变者，分期手术先考虑肿瘤一期切除加横结肠造瘘术或 Hartmann手术。如肿瘤不能切除，可考虑行永久性造瘘或短路手术。
大肠癌合并肠梗阻的患者晚期癌较多，预后不理想。但若癌肿是进展期癌，仍能进行根治性切除者，其5年生存率与不合并肠梗阻的大肠癌差异并无显著性［4］。因此，对合并肠梗阻的大肠癌仍应强调正规的根治性切除，以争取良好的远期治疗效果。
【参考文献】
1 Fitchtt CW, Hoffman GC. Obstructing malignant lesions of the colon. Surg Clin North Am, 1986, 66:801-803.
2 Papanicolaou G, Medeiros AA. Cancer of the colon, Rectum, and anus: a review of 2313 cases. Discolon Rectum, 1990,32:673-679.
3 张延龄. 梗阻性左半结肠癌的治疗进展. 国外医学·外科学分册，1995 ，22：134-135.
4 王正康，徐文怀.当代大肠癌手术学. 北京：北京医科大学、 中国协和医科大学联合出版社，1997，205-206.
(编辑：周 蕊)
作者单位： 150056 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第二医院普通外科