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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中处理胆囊颈及胆囊管结石的方法。方法 回顾性总结1999年12月～2004年5月我院对52例结石嵌顿性胆囊炎的体会。结果 52例中50例在腹腔镜下完成手术全过程，其中5例胆囊大部分切除加腹腔多孔管引流，2例中转开腹，均痊愈，疗效满意。结论 结石嵌顿性胆囊炎可采用腹腔镜手术，术中关键是要注意辨—切—辨三字原则，可避免出现胆漏、胆管损伤等严重并发症。
【关键词】 嵌顿性胆结石；胆囊切除术；腹腔镜
The realizations of curing calulous incarcerated cholecystitis with laparoscopy
ZHOU Xin-qing,XU Kui-shan,AINIWA Zifuer.
The District Peoples Hospital of Xingjiang Turpan,Turpan 838000,China
【Abstract】 Objective To explore the methods of treating calulus in neck and duct of gallbladder in laparoscopic cholecystectomy.Methods A total of 52 cases from Decmber 1999 to May 2004 were studied retrospectively.Results Among 52 cases,50 cases were operated successfully with laparoscopy,of which,5 cases parts of gallbladder were cut off and pipeline with some holes lead from abdominal cavity.The other 2 cases were converted to open operation.All were recovered.Conclusion Laparoscopy can treat calulous incarcerated cholecystitis,during operation observing-operating-observing,serious complications biliary fistula and bile duct damage may be avoided.
【Key words】 incaecerated cholecystitis;cholecystectomy;lapatoscopy
我院1999年12月～2004年5月采用腹腔镜多术式治疗急慢性结石嵌顿性胆囊炎52例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男16例，女36例。年龄25～75岁，平均45.5岁。病史1天～28年，平均5.4年。有发热史13例，黄疸史2例。疼痛性质一般为剑突下或右上腹隐痛、胀痛。有绞痛史5例，有并存疾病4例。慢性结石嵌顿性胆囊炎33例，急性结石嵌顿性胆囊炎19例。胆囊积脓8例（15.38%），胆囊积液11例（21.15%），柏油样胆泥14例（26.92%），胆囊壶腹部结石嵌顿34例（65.38%），胆囊管结石嵌顿18例（34.62%）。
1.2 手术方法 四孔法进腹后，遵循辨—切—辨三字原则［1］，即先辨清楚胆囊管、胆总管、肝总管，然后常规胆囊切除，胆囊切除后再次辨清胆总管、肝总管连续性是否存在，残留胆囊管长度是否适中，钛夹是否牢固。胆囊管结石嵌顿的病人，多数情况下胆囊三角区粘连严重，不易辨清，此时，可打开肝十二指肠韧带前腹膜，钝性分离肝十二指肠韧带内的疏松组织，找到胆总管、肝总管及胆囊管，如果胆囊管结石嵌顿，胆囊管肿大与胆管不易辨别，或胆囊壶腹结石嵌顿、肿大、突入胆管后方者，可切开胆囊壶腹或胆囊管，取出结石后再寻找胆囊管，胆囊管开口较大，钛夹困难者可在镜下缝扎。胆囊管呈冰冻样粘连、层次不清楚者，可行胆囊大部分切除术。
2 结果
52例均经手术治愈，其中42例行常规LC术，有3例采用切开胆囊管或壶腹取石后行胆囊切除术，有5例行胆囊大部分切除，并取出嵌顿的结石，加腹腔多孔引流，有2例术中发现胆总管结石，中转开腹。无一例死亡。术后住院时间4～21天，平均7.5天。术后随访1～5年，平均3年，随访率90%（45/50），病人术后3个月无不适，其中1例右上腹不适但能忍受，复查B超未见异常。优良率97.78%（44/45）。
3 讨论
3.1 镜下决定手术方式 虽然腹腔镜设备不断完善，应用技术水平不断提高，但仍不可避免中转开腹。为了减少胆管损伤率，降低中转开腹率，减少病人剖腹之苦，我院从第50例LC后，对急慢性结石嵌顿性胆囊炎采用腹腔镜多术式治疗方案，既早日解除了病人的病痛，又降低了中转开腹率。病人的选择：慢性结石嵌顿性胆囊炎，依据末次症状缓解日到预定手术日＞7天，胆囊区无压痛或轻压痛，肝区无叩痛。急性患者此次发作距手术日＜3天，既往有黄疸、绞痛史或胆总管直径＞6mm者，经多次B超及CT检查胆总管无结石者，都可选择行LC。目前，LC术前主要是根据B超的检查。B超提供的胆囊面积大小，胆囊壁厚度及周围结构情况只是手术难度的预测，而不是LC的指征。我们主要依据镜下观察胆囊及周围结构情况，先分离胆囊周围，后胆囊三角区，必要时分离出肝外胆管。边辨认边观察，必要时切开肝十二指肠韧带前腹膜，暴露肝总管及胆总管，以不灼伤肝外胆管为原则。做到“点到为止”，不强行做LC。根据镜下是否能解剖出胆囊管、胆囊壁与肝外胆管的距离以及是否能安全分离的情况决定手术方式［2］。
3.2 胆囊内外解剖壶腹部与胆囊管的交界处 解剖胆囊壶腹部与胆囊管交界处是LC成功的关键。而结石嵌顿性胆囊炎时，Calot三角区内多有不同程度的致密粘连。壶腹部结石嵌顿时，由于重力关系，壶腹部下沉，胆囊管与胆总管夹角变小，甚至胆囊壶腹位于胆总管的后方。而胆囊管结石嵌顿时，胆囊管增粗变短，解剖间隙明显变小［3］。这种情况下若按常规电灼解剖三角区显然是危险的。笔者采取了从胆囊壶腹部内外寻找交界处的方法，解决了这个难题：首先采用推杆旋转，组织剪锐性分离，即所谓“冷分离法”，充分显露壶腹部，再用左弯钳及分离钳交替将结石挤向胆囊体内或壶腹部。若胆囊张力高或结石不松动，就果断地行壶腹部减压或胆囊管远端切开减压取石，为解剖胆囊管获得充分的空间。＞1.5cm的结石嵌顿壶腹部时，由于长期压迫胆囊床而形成凹面，并使Calot三角区瘢痕化，镜下有时无法判断胆囊壁与肝外胆管的距离，无法辨认胆囊壶腹部与胆囊管的交界处，为避免损伤肝外胆管，采取切开壶腹部，取出嵌顿结石，寻找胆囊管远端开口，从胆囊内观察胆囊壶腹部与胆囊管的交界处。在这种情况下，胆囊动脉与胆囊管紧密粘连，不必强行分离，可同时一起上钛夹，行胆囊大部分切除，保留胆囊壶腹部近肝面区的部分胆囊壁，快速电灼残留的胆囊壁黏膜。此法虽然因胆囊减压取石污染了腹腔，但我们采用生理盐水反复冲洗腹腔，术后小网膜孔置多孔管引流，同样获得满意效果，而且避免了患者中转剖腹手术之苦。
3.3 术后处理 颈部结石嵌顿后三角区容易引起炎症水肿，在分离时易出血，且胆囊易破裂导致胆汁漏出污染腹腔，对这类病人LC后小网膜孔置负压引流，以免引起腹腔感染或膈下、肝下积液，本组5例病人术后放置负压引流，获得良好的效果。
3.4 并发症的防治 结石嵌顿性胆囊炎主要是根据病史、体征和B超来诊断。对术前B超提示胆囊内多发性结石，胆总管直径＞0.8cm，既往有一过性胆管炎，胆源性胰腺炎病史，肝功能异常，表现为总胆红素直接胆红素轻度高于正常。术中发现胆囊张力大，则先行胆囊壶腹部减压，以免在牵引胆囊时增加胆囊内压力，将小结石挤入胆总管。在胆囊管解剖清晰的情况下，可先在胆囊管与胆总管的交汇处先轻上一钛夹，防止小结石被挤入胆总管［4］。
另外，嵌顿的结石使胆囊管变短变粗，10mm的钛夹不能使胆囊管完全夹闭，可导致术后胆汁漏。笔者采用镜下缝扎或套扎的方法，避免胆汁漏的发生。
【参考文献】
1 陈梅福，吴金术，易为民.结石性残株胆囊炎的诊治体会.中国普通外科杂志，2003，2（12）：104-106.
2 田刚.388例老年人腹腔镜胆囊切除分析.中国内镜杂志，2000，3（2）：25.
3 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994，406.
4 陈训如.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防.中华医学杂志，1996，76：379.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 838000 新疆吐鲁番，吐鲁番地区医院普外科