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我科2004年1月～2005年7月进行胸科手术时采用腋下Muscle-sparing切口，即保留胸部肌肉的侧方开胸切口手术31例，代替部分常规后外侧切口，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例患者，男19例，女12例。年龄8～78岁，中位年龄38岁。病种：肺癌4例，先天性心脏病动脉导管未闭2例，肺大疱15例，肺良性肿瘤3例，食管平滑肌瘤2例，膈膨升症1例，慢性支气管炎、终末期肺气肿4例。分别行肺叶切除术4例，动脉导管结扎2例，肺大疱切除15例，肺楔形切除3例，食管平滑肌瘤切除2例，膈折叠缝合1例，肺减容术4例。
1.2 手术方法 双腔气管插管静脉复合麻醉，体位同常规后外侧切口，皮肤切口根据所需手术部位选取合适肋间的体表投影，从腋前线到肩胛角下缘基本呈一直线，切开皮下后，在皮下做成皮瓣（距切口约2～5cm），用电刀游离背阔肌前缘，在背阔肌深面松动整个背阔肌以及前锯肌，背阔肌两端附着部不要游离，将背阔肌向后牵拉。沿前锯肌肌纤维走行钝性分离前锯肌纤维，也可将前锯肌向前牵拉，即可暴露出骨性胸廓，在预定的肋间隙打开肋间肌进入胸腔，必要时行肋骨中段横断。肋间置中号肋骨牵开器撑开肋骨，还可用第2个小号胸骨牵开器与第1个呈直角，撑开背阔肌和前锯肌。待手术操作结束后，绕上下肋骨缝合肋骨，未切断的肌肉自然恢复原位而无需缝合，缝合皮肤。
2 结果
腋下小切口31例，全组无手术死亡病例，无术中大出血及输血、意外损伤等并发症，术后切口无脂肪液化。切口长度6～15cm，平均10cm，入胸时间7～15min，平均11min，关胸时间平均15min，入胸失血量均＜50ml，患者术后1～3天肩关节活动度恢复到术前状态，胸部疼痛轻微，切口愈合平整，外形美观，本组无一例中转为普通开胸切口。
3 讨论
常规后外侧切口由于提供的手术视野暴露良好，能胜任大部分开胸手术，成为最广泛使用的切口之一。但是，由于其离断了一侧大部分呼吸肌，也可能引起严重的呼吸功能下降和明显的术后疼痛。有研究表明，在术后早期，那些需要用力呼气，即有胸壁辅助肌参与的肺功能指标，如最大通气量（MVV）、第1秒最大呼气量（FEV1）等指标在切断胸肌后有明显下降［1］。随着麻醉技术的发展和双腔管的运用，外科设备的完善和手术技巧的提高，国内外许多外科医师已经采用小范围切口来避免普通开胸切口的并发症［2～6］，手术方法和名称众多，其主要原理相同：对背阔肌和前锯肌的移动和拉开而不是切断，腋下Muscle-sparing切口（MS）是根据这样的原理而设计的一种切口，由于不切断胸壁肌肉，可以基本不改变原有的呼吸生理。有研究表明MS切口手术组术前、术后PaO2、PaCO2、SaO2、FEV1、MVV等差异均无显著性［2］，因此特别适合心肺功能较差的患者，本组有2例肺癌患者合并严重慢性支气管炎，严重慢性阻塞性肺气肿，肺功能重度受损，MVV、FEV1均低于预测值的40%，但均经MS切口安全行肺叶切除术。常规后外侧切口后期并发症主要是持续创口疼痛、肩关节活动受限、手臂肌力下降等［1］，其原因均与肌肉广泛切开有关。Muscle-sparing切口由于背阔肌、前锯肌均未切断，术后肩部运动的影响也较小［3］，可以改善此类并发症的发生。在临床观察中我们发现，患者的疼痛感觉、疼痛持续时间及镇痛药物使用量均有明显下降。由于切口长度较常规后外侧切口明显减小，创口的美观程度大为改善，患者极易接受，绝大多数患者可于术后5～10天内出院，明显减少手术后住院时间、降低医疗费用支出。另外，Muscle-sparing切口很容易临时改变为常规后外侧切口，可以保证手术中突发事件出现后的应急处理。
笔者认为：（1）几乎所有操作比较简单的胸外科手术都可经MS完成，常见的有肺叶切除、肺楔形切除、纵隔肿瘤切除、肺大疱结扎切除、肺减容手术及某些食管、贲门和膈肌的手术等。（2）良好的灯光对于MS切口至关重要。由于切口小，普通手术灯光照明有时不能满足深部操作的要求，特别在肺癌等肿瘤手术中进行淋巴结清扫时，可能有一定难度［3］，笔者认为选择较长的手术器械、及各种一次性切割缝合器械，加用头灯或胸腔镜辅助光源等措施，有助于解决这个难题。（3）术者还应逐渐习惯利用器械打结，在可能的情况下多使用电刀。（4）由于较大范围皮瓣游离，Muscle-sparing切口发生皮下积液是文献报道的最常见并发症，本组无一例发生。笔者认为，妥善止血，皮瓣游离不必过多（3cm左右），加压包扎可减少此并发症。（5）掌握好适应证，不要一味追求小切口，施行MS应循序渐进，切口应逐渐减小，使术者逐渐适应这些不便。（6）另外我们将本组肺大疱切除与同期进行的胸腔镜肺大疱切除术相比，发现其手术操作简单，切口可控制在6～8cm内，且不需特别的手术器械，手术时间又明显减少，医疗费用明显降低，而住院时间、术后并发症未见明显增加，值得基层医院推广。
【参考文献】
1 Sabiston DC,Spencer FC.Surgery of the chest,the 6th edition.W.B:Saunders Company,1999,216.
2 陈献国，施亚明.Muscle-sparing切口在胸科手术中的应用.临床医学，2003，23（11）：21-22.
3 Sugi K,Nawata S,Kaneda Y,et al.Disadvantages of muscle-sparing thoracotomy in patients with lung cancer.Word J Surg,1996,20(5):551-555.
4 Campo CD,Roethe RA,Lee VM.Chest wall resection and reconstruction via a muscle-sparing minithoracotomy for lung cancer.Am Surg,2000,66(11):1080-1082.
5 周军庆，袁顺达，王松祥，等.不切断背阔肌的微创切口在胸腔手术中的应用.中国综合临床，2000，16（6）：449.
6 王群，徐正浪，徐松涛，等.肺叶切除几种微创术式比较.中华胸心血管外科杂志，2005，21（2）：78-79.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 610031 四川成都，成都市第三人民医院心胸外科