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【摘要】 目的 探讨显微手术治疗延髓及高颈髓髓内肿瘤的手术技巧和优越性。方法 运用显微手术方法经后正中入路切除延髓及高颈髓髓内肿瘤，其中室管膜瘤7例，星形胶质细胞瘤2例，神经鞘瘤 1例。结果 9例全切，1例大部分切除，临床恢复顺利，无严重术后并发症发生。结论 阐述了MRI的诊断优点及其对于指导手术切除的意义，指出了显微手术的技巧与方法及术后监护和治疗呼吸障碍的重要性与方法。
【关键词】 显微外科；高颈髓；髓内肿瘤
延髓及高颈髓肿瘤常累及呼吸功能，手术风险大，以往手术方式很难做到肿瘤切除，随着神经影像学和显微镜外科技术的进步，采用显微外科方式使延髓及高颈髓髓内肿瘤切除成为可能，而且全切除率逐步提高，我院自2000～2003年共收治10例延髓及高颈髓病人，获得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共10例，其中男4例，女6例，年龄42～62岁。病理：室管膜瘤7例，星形胶质细胞瘤2例，神经鞘瘤1例。
1.2 主要临床表现 本组病例均为同时有感觉减退，肌力减弱；饮水呛咳6例，1例有呼吸困难。
1.3 影像学检查 全部病人术前均行MRI检查，延髓1例，延颈髓交界3例，高颈髓6例。
1.4 手术方法 取侧俯卧位，即头下转达15°，肩下垫一枕垫，头架固定，取后正中切口，椎板切除范围以显露肿瘤上下极为准，宽度应近椎弓根，椎板咬除动作应轻柔，以避免咬骨钳下唇对膨胀脊髓段损伤，剪开硬脊膜后移入手术显微镜，选脊髓最膨胀及正中无血管区锐性切开脊髓，电灼供瘤血管，注意电流强度，应用弱电流，由上至下分块切除肿瘤，全切9例，大部分切除1例，术后严密观察，准备呼吸机以防呼吸困难发作。
2 结果
7例室管膜瘤，1例神经鞘瘤全切；2例星形胶质细胞瘤大部切除。术后复查MRI证实，术后症状与体征较术前明显改善8例，略有改善2例，无严重术后并发症。
3 讨论
位于延髓及高颈髓髓内肿瘤的治疗长期以来一直是神经外科的难题，随着神经解剖、放射影像、显微手术、术中监护方法的发展增加了该部位肿瘤切除的安全性，提高了肿瘤全切率，大大减少了术后并发症。
延髓及高颈髓的髓内肿瘤以室膜为多见，其次是星形胶质细胞肿瘤。按部位可分为3类：延髓内、延颈髓内肿瘤、高颈髓肿瘤。对于同时累及颈髓与延髓的肿瘤又可分为2种类型：（1）颈延髓型肿瘤，肿瘤起源于颈髓，向头端发展及延髓。（2）延颈髓型,起源于延髓后向尾端发展累及颈髓。临床表现主要有：（1）有脊髓症状，具有感觉减退，肌力减弱，括约肌功能障碍等延髓功能受损症状；（2）另外还有呛咳，声音嘶哑，吞咽困难等下组神经功能障碍，可伴有呼吸困难。脊髓髓内肿瘤应强调显微手术镜下操作，同时注意以下几点有利于全切肿瘤并提高疗效：（1）椎板切除应能充分暴露肿瘤上下极。（2）脊髓背侧切开选择后正中沟，较膨隆无血管区锐性切开，少用电凝，若出血用棉片压迫止血，减少薄束和楔束损伤。（3）仔细辨认肿瘤与脊髓界限，分离肿瘤时应沿着界限操作，一定要做到稳与准，分离较大肿瘤时要有耐心。（4）切除肿瘤时，要先确认肿瘤上下极供血关系，肿瘤为完全实质或有囊变，供瘤血管可电凝切断，滋养脊髓血管要加以保护，对有囊变或空洞者应将囊腔敞开于蛛网膜下腔，不必切除囊壁。（5）电灼电流量以低中档为适宜，以免灼伤，吸引器力量不可过大；冲水时也不可将水柱直接喷向脊髓，以免损伤脊髓。（6）术中保持自主呼吸，同时密切关注呼吸功能变化。
本组10例患者，全切8例，大部分切除2例，无手术死亡病例，术后无严重并发症，本组手术在显微镜同轴照明下显微操作，术后暴露良好，视野开阔，周围解剖关系清楚，肿瘤全切率高。术后严密观察病情，如出现呼吸困难应给予呼吸机辅助呼吸，同时应用脱水药和激素，以度过因手术导致的脊髓水肿期。出现饮水呛咳、后组神经症状者应给予鼻饲，可有效地防止吸入性肺炎发生，缩短住院时间。
(编辑：宋 青)
作者单位： 157000 黑龙江牡丹江，牡丹江市脑科医院