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【摘要】 目的 总结分析腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）中，Calot三角的解剖并探讨如何预防LC中并发症的发生。方法 总结分析笔者在进修期间及在我院开展LC手术138例。结果 完成LC手术136例，手术成功率100%，中转开腹2例，中转率1.4%。无胆管损伤、术后腹腔内出血等其他并发症。结论 良好的胆道外科意识、科学的解剖方法和精细的手术操作是避免LC术中胆管损伤的关键。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；Calot三角；并发症
笔者在第三军医大学新桥医院肝胆外科进修期间及在我院对腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）138例亲自操作，现将体会及疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 138例中，男89例，女49例，年龄25～73岁，（平均49岁）。其中胆囊结石120例，胆囊息肉5例，急性胆囊炎8例，慢性萎缩性胆囊炎5例；合并肝硬化3例，合并高血压8例，合并糖尿病2例。
1.2 手术方法 全身麻醉，常规行3孔法、Veress法建立CO2人工气腹，腹腔压力定为1.6～2.0kPa（1kPa=7.5mmHg）。根据术野干净与否决定是否冲洗，选择性放置腹腔引流管。
2 结果
138例中共完成LC术136例，手术成功率100%，平均手术时间50min（15～150min），术后平均住院3天（1～5天）。无术后并发症。因术中胆囊动脉出血，腹腔内严重粘连等原因中转开腹2例，中转率1.4%。
3 讨论
3.1 Calot三角的解剖
3.1.1 常规解剖方法 Calot三角的解剖是胆囊切除术中的关键步骤，笔者采取的方法是：术者左手牵拉胆囊壶腹，右手电钩抬起肝方叶，左手上下摆动胆囊，以清晰显露Calot三角的前后浆膜层及胆囊管，牢记胆囊（壶腹）的左侧缘，胆（肝）总管的走行以及胆囊（壶腹）左侧缘与肝总管之间的纵沟的位置，放近摄像镜头，充分发挥其放大作用，此时胆囊三角区的任何管道甚至结缔组织在游离时均清晰可见。沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开Calot三角的腹、背侧浆膜，可高达胆囊床，腹背浆膜均打开后胆囊与肝总管之间的距离拉大，此时Calot三角内的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管，胆囊动脉分支均清晰可见，钳闭胆囊管与胆囊动脉便不会损伤肝总管、胆总管。当胆囊管较短时，可在确认的情况下先行离断胆囊动脉，可使胆囊与肝总管及其周围结构得到显露。遵循此法加上耐心仔细的解剖，任何解剖变异均可有意识地发现，从而避免意外损伤并可做到及时正确处理。
3.1.2 复杂病理情况下的解剖 复杂病理通常是指急性、亚急性胆囊炎症或胆囊颈部结石嵌顿、Calot三角内大量脂肪堆积，因既往有上腹部手术史等原因形成的上腹部粘连等。在此情况下，寻找、辨认胆总管、胆囊管等相关重要结构至关重要，但基本的手术思路不变。
对于有粘连的胆囊，通常的做法是顺逆行结合的方法。因仅从胆囊壶腹向低部分离，有时层次辨认较困难，过深则切入肝床，渗血多，过浅则易分破胆囊，导致结石及胆汁外溢，增加污染机会、延长手术时间。顺逆结合法分离胆囊体有助于辨认、缩短手术时间。含有大量脂肪的胆囊三角之所以难度增加，主要原因是由于脂肪组织对核部位结构的掩盖和渗出血倾向，从而严重地影响了手术操作。对于急性胆囊炎的LC手术，笔者认为随LC技术的提高，手术时间可适当延长至96h内实施。国内巴明臣等［1］认为手术时间宜在发病后48h内进行，发作48h以上者手术难度明显增加，手术中转率可增加。王俊等［2］认为在急性胆囊炎发作后3天内越早做LC成功率越高，因为早期胆囊壁水肿较轻，胆囊周围还没有形成致密粘连，LC时容易分离，在急性胆囊炎发作3周后是LC手术时机，此时炎症水肿基本消退，囊壁水肿减轻，对于长期反复发作的慢性胆囊炎及胆囊萎缩病例，胆囊三角多有纤维化瘢痕形成，此类手术多较困难。
3.2 术中胆管损伤的预防 电视腹腔镜作为一种新兴技术，在行胆囊切除方面较开腹手术有明显优势，然而也存在不足之处，如腹腔镜的三维效应、缺乏触觉等，构成了胆管损伤等并发症发生的基础。
3.2.1 良好的胆道外科意识是预防胆管损伤的基础 胆道外科意识是一个全方位的概念，它不仅包括对胆道解剖等基本理论的理性掌握，而且还包括对胆道外科良好的感悟认识。入腹后的充分观察和理解是非常必要的，这是做好LC的第一步；做好LC第二步是解剖部位的选择，位置过高（指靠近胆囊）会增加无效做功，位置过低（指靠近胆管）不仅增加无效做功，而且很有可能损伤胆总管。
3.2.2 人为因素是造成胆管损伤的首要原因 任何轻视腹腔镜胆囊切除的思想都有可能造成胆管的损伤。
3.2.3 确认“三管-壶腹”是杜绝胆管损伤的根本保证 应从胆囊壶腹下部开始，逐渐向上解剖，充分游离胆囊壶腹部及胆囊管汇入部的四周，清晰显示其内的结构。对于Calot三角脂肪堆积较厚或者由于急性炎症所致的Calot三角充血水肿明显的则需紧靠胆囊壶腹、少量多次分离，避免盲目1次多量的分离。胆囊炎反复发作者，Calot三角区可有不同程度的纤维粘连，粘连组织可能为胆囊壶腹，胆囊管、胆总管等。应该尽量贴近胆囊壶腹、胆囊壁，寻找粘连薄弱区进行分离，遇有较粗粘连带时，应注意与胆囊动脉及其分支相鉴别，必要时钳夹处理。胆囊管钳夹后只能剪断，不能电切，以防止热力灼伤肝外胆道。
笔者认为良好的胆道外科意识、科学的解剖方法和较细的操作是避免LC术中胆管损伤的关键。
【参考文献】
1 巴明臣，毛静熙，陈训如.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的时机.中华消化内镜杂志，2000，7（1）：26-27.
2 王俊，李其唤.1082例腹腔镜胆囊切除术临床分析.中华现代医学杂志，2002，12（11）：99-100.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 037003 山西大同，山西省同煤集团肿瘤结核医院外科