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【摘要】 总结16例合并门静脉浸润胰头癌行联合血管重建胰十二指肠切除术病人的临床护理，笔者认为术前做好血管重建的准备，术后注重心理护理，减轻病人心理负担，加强吻合血管的护理，预防并治疗胰瘘和胆瘘等并发症是确保手术成功的重要措施。
【关键词】 血管重建；胰十二指肠切除术；围手术期护理
胰头癌是胰腺最常见的恶性肿瘤。手术切除是唯一可能治愈胰头癌的有效手段。临床上胰头癌一经发现，往往已是中晚期，同时合并有腹腔重要血管浸润。2001～2004年我院采取联合血管重建胰十二指肠切除术治疗胰头癌16例，使手术切除率明显提高，术后恢复满意。现将围手术期护理介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例中，男9例，女7例，年龄35～77岁，平均41.3岁。肝功能储备按Child分级，A级和B级14例，C级2例；按国际抗癌协会（UICC）制定的TNM分期，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。其中12例行门静脉壁切除加成形术，3例行门静脉主干切除后吻合术，1例行门静脉切开取栓术。
1.2 手术方法 （1）术中探查：首先了解腹腔有无远处转移，再探查肿瘤的大小、部位及淋巴结、腹腔大血管有无侵犯。（2）切除范围：常规淋巴结清扫，然后行胰头、十二指肠以及受累血管整体切除。（3）血管重建：门静脉壁侵犯的病人行门静脉壁切除加成形术，对主静脉侵犯者行门静脉主干切除后吻合或血管移植术；对门静脉内癌栓形成者行门静脉切开取栓术。（4）消化道重建：行胰、胆、胃吻合顺序的Child术式。
1.3 结果 病理报告手术切除断端均无癌细胞浸润。1例术后3天出现附壁血栓形成，经溶栓治疗后消失；2例因胰瘘、胆瘘经保守治疗后痊愈；其余病人术后30天内均无吻合口瘘、肝功能衰竭、循环紊乱等并发症发生。随访6～80个月，2例失访，4例24个月内复发后死亡；其余病人情况良好，彩色超声及CT显示吻合后血管通畅，定期监测未见血栓形成。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 本组病人病情较重，往往合并有黄疸、腹水、肝功能受损等变化。肿瘤给病人的压力较大，使其产生痛苦和濒死的感觉，表现为无助和绝望。要分析每位病人的病情特点，告知手术的必要性，简要介绍手术方法和术后恢复过程，并介绍成功的典型病例，鼓励其战胜病魔，配合治疗。
2.1.2 术前准备 （1）纠正贫血和低蛋白血症。采取高糖、高蛋白、低脂、维生素丰富的饮食，必要时采用静脉营养。对贫血病人可给予少量多次输血，使血红蛋白＞10g/dl。低蛋白血症者予以补充人血白蛋白，使白蛋白水平达到30g/L以上。（2）改善肝功能。对黄疸严重、胆红素＞170μmol/L者，考虑经皮肝穿置管引流，改善肝功能后方可手术。本组Child分级A级和B级无需特殊处理，2例C级病人经退黄、消肿治疗后，黄疸和腹水明显消退，可予以手术。（3）控制血糖。对于合并糖尿病的病人，使空腹血糖水平控制在8.25mmol/L以下，并控制饮食。（4）术前可预防性应用抗生素，适量补充维生素K。（5）留置胃管、导尿管等。（6）准备血管阻断夹、7-0或8-0无创缝线、人工血管等血管吻合器械和材料。吻合血管无菌取出以后，置于低分子肝素钠液中保存，吻合血管时用低分子肝素钠液冲洗。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后病人置监护室，禁食、吸氧、记录24h出入量。全身麻醉术后6h可考虑半坐位，以利于呼吸和腹腔引流。保持引流管通畅，注意引流管引流物的颜色、量和性状。同时加强基础护理，预防肺部并发症和褥疮。
2.2.2 吻合血管的护理 血管重建常见的并发症是血管血栓形成和血管狭窄。术中探查如果受累血管与肿瘤之间无法用外科方法分离，应视为血管浸润，如果受累血管长度超过3cm，须行血管移植，可用人工血管和自身大隐静脉；如果受累血管长度不超过3cm，则可行端端吻合。本组门静脉主干切除后端端吻合4例，人工血管移植2例。手术后1周内每天经静脉给予低分子右旋糖酐10ml/h；多普勒超声扫描监测肝动脉血流，1次/d，持续7天，必要时行血管造影。本组1例术后出现门静脉附壁血栓（0.4cm×1.2cm）形成，给予溶栓治疗，静脉滴注低分子肝素钠（0.9%氯化钠注射液加肝素5u）和低分子右旋糖酐10ml/h，避免应用止血药物，1周后复查血栓溶解消退。如血栓不能溶解或有血管堵塞，则行血管介入治疗或手术取栓。
2.2.3 胰瘘的护理 本组2例出现胰瘘，我们采取生长激素抑制剂善得定0.1mg皮下注射，1次/8h，或予以静脉注射（50%葡萄糖注射液500ml加善得定0.2mg）。亦用施他宁3mg加入注射液体中静脉滴注。同时给予禁食、全胃肠外营养、控制感染、保持引流管通畅，持续负压引流等护理措施，2～3周后胰瘘治愈。若引流口皮肤因分泌物的刺激出现糜烂，可在伤口周围涂抹氧化锌软膏保护皮肤，必要时可用一次性粪袋贴在伤口周围，收集引流物，避免糜烂面扩散。
2.2.4 胆瘘的护理 胰瘘发生后往往有胆瘘的发生。胆瘘的治疗与胰瘘相似。抑制胆汁的分泌和保持引流通畅是治疗胆瘘的保证。本组2例胰瘘者同时合并有胆瘘形成，通过通畅引流，抑制胆汁分泌等对症治疗，2～3周后痊愈。
2.2.5 出院指导 出院前向病人说明：（1）胰十二指肠切除手术创伤较大，病人正常生理通道被改建，部分消化器官切除，会出现胃肠道功能紊乱，需较长时间恢复。告知病人避免进高油腻食物，可低脂饮食。（2）手术治疗只是综合治疗的一部分，病人还必须进行严格正规的化疗。（3）定期复查，了解有无复发并及时处理。
(编辑：丁剑辉)
作者单位： 850003 西藏拉萨，西藏军区总医院普外科