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1 病历摘要
患者，女，69岁，无明确诱因出现右中下腹疼痛1周。内科门诊以“胃肠炎”给予抗感染、补液等治疗，2h前腹痛突然加重，并很快波及全下腹及盆腔，伴有发热、腹胀、恶心欲吐。过去曾有右下腹隐痛、便秘与腹泻交替史。查体：下腹饱满，右下腹扪及6cm×7cm肿块，质硬，表面光滑，有压痛，活动度差，下腹及盆腔压痛肌卫明显。直肠指检未触及包块。B超检查显示右下腹6cm×7cm回声较低的囊实质性混合性肿块，形态不规则，内部回声不均匀，包膜欠完整，提示阑尾周围脓肿、溃破，继发性腹膜炎。手术时发现阑尾充血水肿，但无化脓穿孔迹象，即按常规切除残端荷包包埋处理。进一步探查，发现右下腹切口下方乙状结肠异形，自降结肠中部偏离至右侧，与回结肠及后腹膜粘连，并见鹅卵样结节性肿物，远端狭窄，与回结肠内侧壁粘连较紧，用纯锐性方法分离后，将包块移至切口外，见为乙状结肠肿物，质硬，表面有多个结节，有一处破溃，伴有灰白色脓液溢出。探查，小肠正常，确拟为乙状结肠癌，致结肠狭窄不全性肠梗阻，癌肿破溃继发性腹膜炎，即行结肠癌切除。乙状结肠端端吻合并腹腔引流术，术后病人恢复顺利，后痊愈出院。病理报告：（1）乙状结肠黏液腺癌侵及肌壁深层达外膜层，上下断端未见癌残留。（2）亚急性阑尾炎。
2 讨论
引起下消化道穿孔的疾病繁多，但引起穿孔的结肠癌，尤其是位置偏离至右侧下腹的乙状结肠疾病并不常见。本病例引起穿孔的原因可能为肠壁肿物直接或间接地侵及肠黏膜和浆膜层破入肠腔内或腹腔。关于乙状结肠移位，究其原因：（1）这种并发腹膜炎常发生于老年人，而老年人对炎症有反应差的特点，加之生活条件拮据，使得其就医入院时间晚和临床症状不典型。（2）肿物渐增大，压迫肠管，使肠腔日益变窄，结肠水分吸收，造成排便不畅，结肠系带渐拉长，打折，推至腹右侧。肠壁肿物结节，浆膜破损，炎性渗出，与对侧回结肠粘连，久而久之，固定于右侧腹腔后壁，当破裂时，肠内容物溢出，呈现突发性右下腹痛，类似急性阑尾炎穿孔体征。（3）先天性结肠异形亦不无可能。
总之，这种病例术前诊断比较棘手。若患者能早期就医，做相应的检查，对于指导治疗也是很有价值的。
(编辑：宋 青)
作者单位： 830001 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市友谊医院外科