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【摘要】 目的 探讨老年人坏疽性胆囊炎的临床特点和外科治疗方法。方法 回顾性分析近5年收治的53例60岁以上坏疽性胆囊炎患者的外科处理资料。结果 治愈52例，治愈率98.1%，死亡1例。结论 早期诊断、围手术期处理、选择合适的手术方式和精细简洁的手术操作是提高治愈率的关键。
【关键词】 老年；坏疽性；外科诊疗
我科自1998～2004年共收治60岁以上胆囊结石所致坏疽性胆囊炎患者53例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组53例，其中男37例，女16例。年龄最小62岁，最大86岁，平均68.5岁。临床表现：典型胆绞痛21例，黄疸6例，体温＞39℃ 15例，腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张者23例，白细胞计数＞20×109/L 18例。既往有胆囊结石病史者46例。本组有49例有一种以上并发症。其中，冠心病22例，高血压病29例，糖尿病7例，慢性支气管炎肺气肿13例，肾功能不全2例。
1.2 方法 本组均行手术治疗。其中，单纯行胆囊切除手术48例，行胆囊造口术5例。
1.3 结果 本组53例经手术治疗后52例痊愈，死亡1例，死于多器官功能衰竭。术后病理证实均为坏疽性胆囊炎。
2 讨论
2.1 临床特点
2.1.1 临床表现不典型，实际病情重 本组病例大多有右上腹疼痛史，有典型的胆绞痛病史者只占38.5%，有典型腹部体征者占43.2%，高热病者占28.5%。本组病例临床症状多不典型。分析原因为：高龄患者反应迟钝，代偿能力差，腹壁较为松弛，临床表现与实际病情不相符。
2.1.2 并发症多，脏器功能差，容易误诊 本组有92.5%的患者有内科病，往往主诉多，易掩盖主要症状而致误诊。老年患者重要器官功能多减退，尤其肝脏解毒能力减退，机体代偿能力差，易导致休克和多器官功能衰竭［1］。因此，预防和及早发现休克是降低病死率的关键。
2.2 诊治
2.2.1 早期准确诊断 老年患者往往症状隐蔽，并发症多，病情进展快，所以要求早期准确诊断［2］。尤其对既往有胆囊结石病史者，更要详细询问病史和认真反复查体，借助辅助检查，如B超、CT及实验室检查等，尽早明确诊断。
2.2.2 充分术前准备 老年患者病情发展快，当胆囊内张力增高后，胆囊壁易化脓或坏疽，且肝脏解毒能力差，毒素容易吸收，早期可导致休克［1］。故在手术前需要积极予以抗休克、抗感染治疗，防止重要器官功能衰竭。虽然强调手术前准备，也不能过分强调术前准备而丧失手术时机。
2.2.3 选择合适的手术方法和仔细的术中解剖是手术成功的关键 一旦诊断明确，确定无全身禁忌的情况下，积极进行手术治疗，同时选择合适的手术方式。老年患者胆囊壁坏疽后，因炎症粘连较重，胆囊三角的解剖关系不清晰，需要术者在术中耐心细致操作，搞清解剖关系，确定顺逆解剖出胆囊动脉和胆囊管，在有充足把握下，结扎胆囊动脉和胆囊管［3］。千万不能盲目钳夹而误伤胆总管或右肝管。对胆囊张力过高者，在先行胆囊减压后，再行胆囊切除［2］。对胆囊粘连严重、解剖不清、胆囊坏疽严重者，为避免损伤重要脏器，可行胆囊部分切除术，切除胆囊底部及前壁，取出结石，胆囊肝床处经碘伏烧灼后置管引流，然后将肝床缝合，引流管从腹腔引出；对胆囊已穿孔及渗出多者需彻底清洗腹腔，术后置管引流，尤其病情较重，出现休克的患者应力求术式简单、迅速、准确（行胆囊造瘘术）。
【参考文献】
1 钱光相.老年疾病的特点.重庆医药，1981，1：8-9.
2 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995，460-461.
3 陈刚.老年人坏疽性胆囊炎的临床特点和诊治体会.腹部外科，2000，308.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 037025 山西大同，大同市同煤集团同福医院