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【摘要】 目的 探讨老年人急性胆囊炎围手术期处理。方法 回顾分析1999年1月～2005年10月收治的92例老年急性胆囊炎病人的围手术期处理体会。结果 68例术后10天内顺利出院，切口感染8例，切口脂肪液化5例，肺部感染3例，肠粘连肠梗阻1例，切口裂开1例，死亡1例，脑血管意外1例。结论 正确掌握手术时机与恰当的围手术期处理是处理老年人急性胆囊炎的关键。
【关键词】 急性胆囊炎；老年病；围手术期处理
胆石症是一种常见病、多发病，随着人类平均寿命的延长，老年人患病率不断上升。而我国人口老龄化问题也日益加重，老年人胆道结石的发病率也逐年上升，有报道国内发病率为8%～10%。而老年患者多伴有其他脏器疾患，治疗上有其特殊性，尤其在急性发作期。而术后并发症、死亡率也随年龄增大而增加。我院自1999年1月～2005年10月共收治老年人急性胆囊炎92例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共92例，男27例，女65例；平均年龄66岁，60～69岁64例，70～79岁24例，80岁以上4例。单纯急性胆囊炎11例，胆囊炎伴结石81例；其中伴急性化脓梗阻性胆管炎9例，伴急性胆源性胰腺炎5例。发病到住院时间4h～6天。合并疾患:冠心病12例，高血压病39例，高脂血症25例，陈旧性心梗1例，糖尿病16例，慢性支气管炎10例，肺气肿1例，前列腺增生12例，1种合并症32例，2种合并症9例，3种以上5例。
1.2 治疗方式
本组所有病例均采取手术治疗，其中72h内手术68例，72h以上24例。单纯胆囊切除72例，胆囊切除加胆总管探查9例，胆囊大部分切除11例。
1.3 结果
住院时间9～26天，平均13.5天。68例术后10天内顺利出院，术后切口感染8例，切口脂肪液化5例，肺部感染3例，肠粘连肠梗阻1例，切口裂开1例，死亡1例，脑血管意外1例。
2 讨论
老年人全身组织器官呈退行性改变，抗病能力降低，免疫功能低下，对炎症的应激反应差，抗感染能力弱，易发生胆囊积脓、坏疽穿孔，也容易出现多器官功能衰竭，而且老年人合并多脏器疾病，增加了手术治疗风险。为减少术后并发症及提高治愈率，我们认为围手术期处理非常重要。
2.1 术前检查
术前应尽可能详细全面检查，了解心、脑、肝、肺、肾等脏器功能及病变的程度。合并慢性呼吸道疾病者，术前应进行肺功能检查及血气分析，力争了解病人的肺通气和储备情况。据结果采取措施，保持呼吸道通畅，控制肺部感染，充分改善病人缺氧状况，提高全身抵抗力和组织修复能力。合并糖尿病者术前应注意血糖、尿糖和酮体等检测，术前停用长效胰岛素或口服降糖药，改为皮下注射正规胰岛素。术中、术后依据血糖水平及时调整胰岛素用量。一般血糖低于9.00mmol/L且无酮症者很少发生术中、术后并发症，而高于9.00mmol/L或伴有酮症者需采用胰岛素治疗并纠正酸中毒［1］。对高血压未合并脑、心、肾病变一般不用降压药，轻度高血压（舒张压12.0～13.9kPa，1mmHg=0.133kPa）、中度高血压（舒张压14.0～15.2kPa）并不增高手术危险性，维持血压在经常保持的范围内，至于重度高血压（舒张压≥15.3kPa）则必须降压，尽可能将血压控制在24/14.6kPa（180/110mmHg）以下，但不必把血压降至正常，因为这种病人已经适应了较高压力的灌注，血压降得过快，重要器官的血流灌注将不足，反而增加并发症的发生。肝、肾功能受损者应避免使用有损害肝、肾的药物，并给予保肝治疗。
2.2 掌握好手术时机，减少手术并发症发生
随着外科学和麻醉学的不断发展，高龄不再是手术禁忌证，除非有严重的主要脏器功能障碍，否则一般胆囊手术均能顺利完成，并可取得满意疗效。基于老年人生理、病理和临床特点，一般主张早期手术，手术最佳时机应在72h内，老年人病程超过72h手术者，胆囊化脓、坏疽、穿孔的发生率明显增加［2，3］。本组72h内手术68例，术中胆囊肿胀、充血，大网膜黏连包裹较轻，易分离，胆囊三角显示清楚。术中发现结石嵌顿于胆囊颈部25例，胆囊浆肌层与黏膜容易分离，手术时间一般在1h内完成。而手术超过72h者，因病程长，病情严重，胆囊大多被大网膜等组织粘连成包块，此时显露胆囊颈部及三角区很困难。遇此情况我们认为，可先在胆囊底部切开减压，吸尽胆汁、坏死组织，去除结石。如颈部或胆囊管内结石嵌顿不易取出，可将手指伸入胆囊腔内引导逆行剥离胆囊，达结石嵌顿处再去除结石，然后仔细检查颈部，辨别胆囊管与胆总管之间的关系，妥善处理胆囊管。对手术困难或病情十分严重者可行胆囊造瘘术，或行胆囊大部切除，留待病情好转，全身情况恢复后择期手术。对严重的化脓坏疽型胆囊炎因其胆囊三角解剖不清，尤其是伴有门静脉高压患者，胆囊黏膜剔除术不失为一种简单有效的手术方式［4］。避免过分追求一期切除，延长手术时间，增加手术风险和术后并发症。本组72h内手术者胆囊均一期切除，而超过72h者因操作困难11例行胆囊大部切除。手术时机和手术时间不同，术后并发症也明显不同，前者发生切口感染2例，脂肪液化2例，肺部感染1例，发生率7.35%。而后者发生率明显增高且严重，发生率58.33%。
2.3 加强术后监测和及时处理合并症、并发症有利于病情恢复
老年患者反应低下，病情发展迅速，加上手术打击及术后疼痛等原因，容易出现慢性支气管炎复发，高血压、糖尿病病情加重，以及出现肝、肾功能异常，冠心病、心律失常等并发症，这些都给患者恢复增加风险。因此，我们认为对于术前有潜在危险因素的患者，术后应严密监测。对于出现肺部感染者，在全麻苏醒或硬膜外麻醉6h后，及时置病人于半坐位，鼓励、指导和协助病人咳痰，必要时给予雾化吸入、解痉与祛痰药，预防与治疗坠积性肺炎、肺不张。本组术后3例肺部感染，术前均有慢性支气管炎史。高血压者早期应静脉或舌下含服降压药，控制血压平稳状态，否则易发生脑血管意外、充血性心力衰竭、心肌梗死等，本组发生1例脑血管意外。糖尿病病人容易发生水、电解质紊乱与酸中毒，并发术后感染、败血症，术后每2～4h监测血糖和尿糖，并据检查结果及时调整胰岛素剂量，血糖控制在8.33～11.10mmol/L，平稳后每天监测1～3次直到切口愈合。另外，还应监测电解质，注意酸碱平衡。术后需早期联合使用胆道敏感抗生素，尽快控制感染。本组切口感染者，有4例术前有糖尿病。本组1例使用镇痛泵切口哆开引起小肠嵌顿坏死，致二次手术行肠切除，最后患者死亡。因此，我们强调术后应对病人全面观察，减少类似事件发生。
只有充分认识老年人病理生理特点，全面衡量手术的必要性、重要性，充分做好围手术期处理，改善全身情况，选择恰当手术时机，才能减少术后并发症，促进病情恢复。
【参考文献】
1 何三光.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社,1995，156-157.
2 杨文奇,彭程,徐阿曼,等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机选择.中华普通外科杂志,1998,13：155-157.
3 张建新,王旭青,瞿建中,等.老年人急性结石性胆囊炎临床特点与外科治疗.肝胆胰外科杂志,2000,12：32-34.
4 胡修全.急性胆囊炎手术时机和手术方式的探讨.肝胆胰外科杂志,1999,11（3）:158-159.
作者单位： 400052 重庆，重庆九龙坡区第二人民医院
（编辑：江枫）