自发性食管破裂的护理

    【摘要】  目的  总结自发性食管破裂患者的护理措施，提高护理水平。方法  在保守及手术治疗的同时，严密观察病情变化，做好心理护理，加强呼吸道、消化道及各种管道的护理。结果  7例患者治愈出院。结论  精心的专业化护理在治疗自发性食管破裂中起重要作用。

    【关键词】  自发性食管破裂；护理

    【Abstract】  Objective  To review the experience of nursing of the patients with spontaneous esophageal rupture.Methods  Nine patients with spontaneous esophageal rapture were treated by operation or conservative therapy.Their nursing，psychological nursing，respiratory nursing，digestive nursing，and nursing of drainage were summarized.Results  12 patients was cured.Conclusion  The best professionalnursing is important in treating spontaneous esophageal rapture.

    【Key words】  spontaneous esophageal rapture；nursing

    自发性食管破裂系指由于未能找出明确原因的食管穿孔，分为气压型和非气压型。气压型指发生在剧烈呕吐后的食管穿孔，也可因为胸部受剧烈打击、减速性损伤、排便、分娩、惊厥或举重，这类穿孔因腹内压急骤增高继而传递到紧闭声门，使食管腔内压力迅速上升（>150cmH2O），造成食管扩张而撕裂［1］。非压力性食管穿孔，因食管癌、消化性溃疡和邻近感染所致。自发性食管破裂病情发展迅速，病死率高。我院自1998年9月~2005年10月共收治自发性食管破裂患者12例，经积极保守或手术治疗及精心护理，均治愈出院。我们总结综合护理措施是治疗成功的重要因素，现将我科护理体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组12例，男8例，女4例；年龄19～67岁，平均43岁。其中车祸致胸腹部闭合伤所致1例，暴饮、暴食或大量饮酒后剧烈呕吐所致8例，重体力劳动后引起1例，餐后咳嗽所致1例，无明显诱因1例。临床表现：剧烈呕吐后突感胸痛、呼吸困难8例，上腹痛1例，咳嗽、胸闷3例。伴有发热11例，上腹部腹肌紧张、压痛10例，颈及上胸部皮下气肿5例，有休克表现1例。除3例破入左胸外，余9例均破入右胸。食管破裂均位于食管下1／3段，裂口长度3～10cm。X线检查发现液气胸、口服造影剂或胸腔穿刺抽出浑浊液体或食物残渣可明确诊断。造影时患者需平卧、左右转动，以增大检查的阳性率，穿刺诊断前可口服美蓝能更明确诊断。一般不行胃镜检查，因食管充气有使穿孔扩大及纵隔内感染扩散的危险。本组12例中，6例在24h内确诊，5例在72h内确诊，1例在2周内确诊。

    1.2  治疗方法  对早期确诊、破裂口小、无胸内严重并发症、呼吸循环系统功能良好者，采取禁食、应用广谱抗生素、支持治疗等保守治疗；对于破裂后未穿破纵隔胸膜、脓肿局限在纵隔内、全身情况较好者，在X线下分别于脓腔内置引流管，负压吸引，同时于十二指肠内置入营养管；对于破裂口较大、穿破纵隔胸膜破入胸腔者，若循环呼吸系统功能尚可，尽可能开胸行食管破裂修补术；对于胸腔污染重、循环呼吸系统功能差者，行胸腔闭式引流术。12例患者中，单纯保守治疗2例，脓肿内置管引流1例，手术治疗9例，其中3例破裂口较小，彻底清洗胸腔，去除无生机组织，做分层或宽边一层食管缝合，5例破裂口较长，破损严重无法修补，采用破裂食管切除、吻合，1例因就诊时较晚，胸腔已发生感染，行禁食、胸腔闭式引流、空肠造瘘术，术后甲硝唑、庆大霉素冲洗胸腔，3周后全身情况明显好转，行破裂食管切除，食管胃颈部吻合术。

    1.3  结果  12例患者均在18～42天痊愈出院，其中单纯保守治疗2例均治愈，脓肿内置管引流1例治愈，手术治疗修补9例，痊愈8例，再破裂1例，再行病变食管切除，食管胃颈部吻合，痊愈。随访6个月~6年，均生活质量良好。

    1.4  观察  自发性食管破裂患者临床表现大多为高热、脉搏快、呼吸困难、胸痛等，入院后应予吸氧，建立输液通道，密切观察患者的生命体征，胸痛、胸闷、呼吸困难症状以及呕吐物；如在治疗护理过程中发现有颈部和（或）胸部皮下气肿，常提示有食管破裂的存在；病人多伴有上腹部疼痛，常需要行胃肠减压。插胃管时有可能从食管破裂口穿出而进入胸腔。因此，如从胃管中抽出不是胃液，而是淡红色渗液，表明胸腔有病变，需进一步检查确诊。病人因胸痛、呼吸困难，常需行胸腔闭式引流，如发现引流物中有食物残渣，则自发性食管破裂的诊断确定；术后收入监护病房，给予床边心电监护，严密观察生命体征变化，吸氧，保持胸腔闭式引流管、胃管、空肠造瘘管、尿管等固定通畅，观察各引流管引流液的性质、量、颜色，记录24h出入液量，保持水电解质酸碱度的平衡，合理有效地安排输液顺序，满足机体的需要。

    2  护理

    2.1  心理护理  (1)自发性食管破裂病情急、症状重，治疗手段以手术为主，护士应鼓励患者，解除其恐惧和紧张的情绪，理解和安慰患者，以取得患者良好的合作。(2)对于因就诊时较晚，胸腔已发生感染，需长期放置胸腔闭式引流引流管及造瘘口进食的患者，应预见性地进行心理疏导，及时了解病人各病程的顾虑、困难、需求，想方设法解决，与病人及亲属建立了良好的护患关系，反复给病人讲解心态及情绪在战胜疾病中的重要性，使病人保持积极的心态，始终充满康复的信心，主动与医护人员配合使医护措施得以完整实施。(3)针对某些病人文化层次低缺乏护理知识的特点，在病程的不同阶段采用通俗易懂的语言，为病人讲解健康知识，赢得病人及亲属的相互支持和良好协作。

    2.2  术前护理  术前禁饮食、备皮、配血、插胃管、尿管，应用止痛剂以减轻疼痛，应用广谱抗生素。

    2.3  术后护理  术毕回室，高流量吸氧、床边心电监护，严密观察病情变化，血压平稳后给予半卧位，有利于引流和肺膨胀；必要时应用止痛剂；加强胸部感染的预防和控制，正确应用抗生素，严格掌握现用现配及中间间隔时间以保持抗生素血药浓度，达到最佳治疗作用；定期观察切口敷料，如发现渗血或渗液，提醒医生及时更换。禁食、禁水时间较长，容易引起细菌繁殖，加重呼吸道、肺部感染，保持口腔清洁至关重要，每日口腔护理2次，口唇干裂可用石蜡油涂抹，保持湿润。此外，部分病人体质消瘦，大量盗汗，携带胸腔引流管增加皮肤护理难度，为防止褥疮发生，保持床铺平整，干燥无渣屑，备用褥垫随时更换，保持衣服干燥平整及时更换汗水浸湿的衣物，每日用温水擦拭受压部位并注意避免暴露身体防止受凉，每2h翻身1次，翻身时固定引流管，动作轻稳，避免推、拖、拉及粗暴动作，护理精心到位，本组无一例发生褥疮。

    2.3.1  呼吸道护理  手术创伤大，因疼痛等患者不愿咳嗽、咳痰，易发生肺不张、肺炎等并发症，为利于病人的术后恢复，我们要加强呼吸道管理。术后要及时进行雾化吸入，每日4次，每次l5min（雾化液：生理盐水20ml+糜蛋白酶4000u+沐舒坦30mg），可达到稀释痰液，消除炎症，利于排痰的目的。鼓励和协助患者咳嗽排痰，全麻清醒6h后，协助其坐起，进行胸外体疗(空心掌叩背)、胸部物理振动治疗，使小气道内分泌物松动、脱落、排出，也可通过按压胸骨上窝处的气管，刺激患者诱发反射咳嗽，将痰排出。注意肺部呼吸音的变化，及时提醒医生。

    2.3.2  引流管的护理  （1）胃管：胃管应持续负压吸引，及时观察引流液的量、色、性质并及时记录，注意防止胃管扭曲或堵塞，注意固定好胃管，不使脱出，及时更换负压瓶并保持持续有效负压引流，发现异常及时报告医师。待肠蠕动恢复，肛门有排气后，口服水溶性造影剂行食管造影，证实修补处无泄漏后拔除胃管。拔管后给予流质饮食，24h后无不适即可给予高热量、易消化的食物。（2）胸腔闭式引流管：严格检查引流管各衔接处是否密封，以免漏气及滑脱。保持引流通畅：①如患者血压平稳，应取半坐卧位，以利于引流；②鼓励患者咳嗽及深呼吸，使胸腔内的食物残渣、脓液排出，促进肺复张；③防止引流管受压、折曲、阻塞；④定期自上而下两手交替挤捏引流管，以免管腔被血块、脓液、食物残渣阻塞；⑤水封瓶内，液面层低于引流管胸腔出口平面60cm以上，以防液体倒流入胸膜腔；⑥密切观察引流液的量、性状、水柱波动范围等，并准确记录，发现异常及时通知医生；⑦术后经常挤捏引流管，防止血凝块或纤维素附着堵塞管腔掩盖出血征象，并预防胸膜腔内积液。严密观察引流液的色、质、量并详细记录交班。保持引流管引流瓶无菌，每日更换引流瓶中无菌生理盐水，每周更换无菌引流管引流瓶，更换时用两把止血钳夹住胸腔闭式引流管，防止一把止血钳滑脱导致空气进入胸腔。（3）深静脉护理：自发性食管破裂患者以深静脉营养为主，掌握补液的速度和量，防止滴速过快，引起心衰。①每日在无菌操作下更换敷贴；②输完液体以后，用原液正压封管或用0.5％肝素钠溶液封管。

    2.3.3  空肠造瘘护理  本组1例病人因就诊时较晚，胸腔已发生感染，病情危重，体能消耗大，体质消瘦，行禁食、胸腔闭式引流术，术后病人能否及时补充营养，增强体质成为保证康复的重要条件。该病人因经济困难，无力承担长期静脉营养的高额费用，遂行空肠造瘘术，空肠造瘘口肠内补充营养成为主要补充营养途径：（1）详细介绍造瘘口管喂饮食的重要性、方法、量、温度、间隔时间、注意事项。（2）注意保持饮食容器清洁，管喂饮食新鲜，注入饮食完毕用温开水冲洗防止管内食物残留变质，防止引起肠道感染。（3）注意维持水、电解质平衡，根据病情及生化检验两餐间注水中适量加入钾、钠、钙等无机盐。（4）管喂饮食应多种食物混合，配制合理，易于吸收。保证每日总热量为1500~2000kCal，多以混合奶、肉汤、鱼汤、奶粉、巧克力、营养米粉、菜汁、油、盐等相互搭配，从流质、半流质、糊状饮食循序渐进，可根据患者情况逐渐加量，注入前先加热，使病人肠功能适应良好。（5）注入饮食应缓慢注入，并给予半卧位，注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻等，配制好的营养液在24h之内用完。营养液注入前后均用盐水冲管，避免残渣潴留，防止堵塞，滴入完毕，用无菌纱布包好，别针别在适当位置，避免牵拉使营养管脱出。

    3  讨论

    自发性食管破裂主要发生于各种原因引起的呕吐之后，有学者报道本病称“呕吐性食管破裂”更为确切［2］。本组大多病例均有呕吐史。自发性食管破裂多发生在食管中下段，因液气胸引起的胸痛、胸闷、呼吸困难比较常见，其次为上腹痛、皮下气肿等，临床表现主要为呕吐、胸痛、皮下气肿三联征［3］。自发性食管破裂患者起病急，是一种少见的胸部急症，临床表现酷似某些胸腹急症，常因认识不足而被漏诊、误诊，原因可能为：（1）发病率低、未能引起重视；（2）常发生于大量饮酒后，易误认为醉酒；（3）检查方法不当；（4）症状不典型，未跟踪观察。自发性食管破裂病情发展迅速，死亡率高。延误诊断而失去有利手术时机是自发性食管破裂病死率高的主要原因［4］。总之，自发性食管破裂的治疗方法和预后与就诊早晚、破裂口的大小、部位、进入纵隔或胸腔内胃内容物数量、污染程度、邻近脏器有无受损，以及病人的年龄和一般状况密切相关。早期诊断及正确的处理是治疗成败的关键，而围手术期良好的护理，可提高自发性食管破裂治愈率及减少并发症。我们的体会是建立病人积极的心态很重要，并严密观察病情变化、科学的管喂饮食搭配、到位的基础护理、精心、及时的综合护理措施，是自发性食管破裂获得抢救成功的重要因素。

    【参考文献】

    1  顾凯时.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1998，485.

    2  邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987，221-226.

    3  张林，王州，殷洪年.16例自发性食管破裂.中华胸心血管外科杂志，1997，13(4)：225.

    4  杨希中，解水本，陈思才，等.自发性食管破裂.中华消化杂志，1997，17(2)：114.

    (编辑：刘  俊)

    作者单位： 271000 山东泰安，解放军第88医院胸外科