老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择

    【摘要】  目的  探讨老年人急性非结石性胆囊炎（AAC）的最佳手术时机。方法  回顾性分析10年来25例老年人AAC不同手术时机的胆囊病理改变及手术后并发症和死亡情况。结果  老年人AAC约60%合并糖尿病、心血管疾病及慢性阻塞性肺疾病。从AAC症状出现至实施手术的平均间隔时间为（46.8±2.5）h，与同期老年人急性结石性胆囊炎相比，老年人AAC的胆囊坏疽穿孔率明显增高。老年人AAC症状出现48h内手术者较超过48h手术者术后并发症和病死率明显减少。结论  老年人AAC宜在症状出现48h内实施手术治疗。

    【关键词】  胆囊炎；老年人；胆囊切除术

    急性非结石性胆囊炎（AAC）大多数发生于大手术、严重创伤、烧伤以及多次输血等危重病人中，通常是机体在应激状态下的一种并发症。但AAC在一些非重病症人中也不少见，这些病例多为老年病人，随着人口的老龄化，老年人的AAC有逐渐增多的趋势。我院近10年来收治25例老年AAC患者，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组病例均为我院1993年4月～2003年11月收治的老年AAC病人，包括术前未明确诊断为AAC而在术中及术后病理证实者，不包括肝内外胆管结石、胆囊管、肝癌、胰腺炎等并发的胆囊急性炎症病例。本组25例，其中男17例，女8例，年龄60～87岁，平均（64.5±2.8）岁，所有病例在发病前均无胆道疾病症状，全部病例均经手术治疗。手术中见胆囊内无结石，手术后病理检查均证实胆囊为急性炎症改变。

    1.2  分析方法

    1.2.1  老年人AAC合并症情况  25例老年人AAC中合并糖尿病7例，心血管疾病5例，慢性阻塞性肺疾病3例，其他疾病2例。共17例有合并症，占68%。同期314例老年人AAC中共有合并症172例相比，54.8%老年人AAC的合并症明显增高。

    1.2.2  不同类型的老年人胆囊炎及术后并发症情况  25例老年人AAC与同期收治的314例老年人急性结石性胆囊炎（ACC）比较，其胆囊坏疽穿孔明显增多，术后并发症较老年人ACC明显增多，术后并发症包括切口感染、切口裂开、腹腔感染、肺部感染、应激性溃疡、肝脓肿及肾衰竭等。

    2  结果

    不同手术时机的老年人AAC术后并发症和死亡情况。25例老年人AAC从症状出现至实施手术的平均间隔时间为（46.8±2.5）h，其中在症状出现48h内手术的有14例，在48h后手术的有11例，在症状出现48h内手术者其胆囊坏疽穿孔及术后并发症明显低于后者，本组2例死亡病例均发生于48h后手术的病例，死亡原因为感染性休克及多器官功能衰竭。

    3  讨论

    老年人AAC的发病与老年人胆囊本身的病理生理变化密切相关。有学者用胆囊肌肉条索做离体病人胆囊和动物体内胆囊的研究表明，在机体老化时存在于胆囊壁内的收缩胆囊素（CCK）和胆碱能受体不仅数量明显减少，而且对CCK的敏感性也明显降低，从而表现为胆囊排空延迟、胆汁淤滞，以至胆汁的黏滞度增加。许多老年人AAC伴有糖尿病、动脉粥样硬化、血液黏滞度高。胆囊动脉为终末血管，一旦发生阻塞，多致胆囊坏疽、穿孔。Howard［1］认为在动脉粥样硬化、缺氧、休克、心功能衰竭等情况下均可造成胆囊的灌注不足，使得胆囊对致病因素包括化学刺激和细菌性感染等更为敏感，从而易致无结石性胆囊炎。

    由于病因学的特点，老年人AAC病情进展快，胆囊坏疽穿孔及感染性休克较常见，因此老年人AAC手术时机的选择至关重要。本组资料显示，25例老年人AAC与同期314例老年人ACC相比，其胆囊坏疽穿孔明显增多，术后并发症率较老年人ACC明显增多。老年人反应差，病情较严重时，常无相应的体温升高、白细胞增多，腹部症状和体征不明显。因此，仅以临床症状判断病情程度是不准确的。老年人AAC合并症多、病情复杂，医生对急诊手术有所考虑，常寄希望于保守治疗。当病人出现严重并发症时再考虑手术，往往丧失了抢救时机。本组资料表明，不同手术时机对老年人AAC的预后有明显影响，在症状出现48h手术者明显降低。笔者认为，保守治疗老年人AAC是危险的，应放宽其手术指征，对诊断明确的病例，应在症状出现48h内手术，必要时应尽早剖腹探查。

    胆囊切除术为主要治疗方法，手术以简单、快捷为原则，术后放置引流和切口减张缝合能有效地降低手术并发症。胆囊造瘘术仅用于一些病情确实危重，不能耐受较长时间手术者。Vauthey等［2］报道B型超声引导下经皮穿刺胆囊造瘘治疗急诊非结石性胆囊炎，其优点是可在局部麻醉下进行，但因不能探查腹腔内其他脏器而有延误病情之虞。老年人AAC合并症多，加强手术前准备实属必要。值得注意的是，应对术前准备的时间与患者病情进展趋势做客观的估计，切勿顾此失彼，延误手术时机。术中常规心电监护及血氧饱和度的监测，手术后应送重症监护病房，除对并存病的相应治疗外，需加强抗感染和支持治疗，尤其要加强术后呼吸功能的监护。还应警惕和及时治疗术后可能出现的各种并发症。

    【参考文献】

    1  Howard RJ.Acute acalculous cholecystitis.Am J Surg,2001,141:194.

    2  Vauthey JN,Lerut J,Martini M,et al.Indications and limiataions of percutaneous cholecstostmy for acute choleystitis.Surg Gynecol Obstet,1999,176:49.

    (编辑：杨  熠)

    作者单位： 225600 江苏高邮，高邮市第二人民医院