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结肠外伤破裂是腹部严重损伤之一，损伤后诊断及治疗较复杂，其中左半结肠损伤处理则更显棘手。传统治疗方法是分期手术，但分期手术住院时间长，增加患者痛苦及经济负担，并发症和死亡率也并不低于一期手术［1］。我科1997年2月～2005年6月共收治外伤性左半结肠破裂20例，选择13例实行了一期手术，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例。年龄17～65岁，平均34岁。腹部撞击伤5例，挤压伤3例，坠落伤2例，刀刺伤2例，结肠镜检损伤1例。其中闭合性损伤10例（占76.9%），开放性损伤3例（占23.1%）。
1.2 损伤部位及类型 横结肠左半及脾曲部5例，降结肠2例，乙状结肠4例，乙状结肠直肠交界处2例。破裂口＜1/3周径7例，1/3～1/2周径3例，＞1/2周径3例。有两处以上破裂2例。
1.3 合并损伤 脑挫伤1例，脾破裂伤3例，肾挫裂伤2例，小肠挫伤1例，肋骨骨折2例。伴有腹膜后血肿3例。合并2个以上脏器损伤3例。
1.4 受伤至手术时间 8h以内10例，＞8h 3例，其中超过24h 1例。
1.5 临床表现 有不同程度腹痛且逐渐加重扩散10例，左侧局限性腰腹痛3例，伴恶心11例，呕吐5例，腹胀6例。局限或弥漫性腹膜炎体征7例。闭合性损伤中8例行X线检查，显示出膈下游离气体3例（占37.5%），左腰大肌影消失3例。腹穿阳性6例，肛检指套染血1例。
1.6 手术方式 一期修补缝合8例，破裂段切除端端吻合5例（其中近端造瘘2例）。术中行结肠内灌洗，近端结肠对系膜缘预做一个荷包缝合，取约0.5cm横切口插入长胃肠减压管至结肠近端（预计做肠切除时，切口应尽可能选在准备切除的肠段），于破裂口置入吸引器管。胃管内反复生理盐水灌洗直至吸出物清亮，再用甲硝唑液冲洗，最后拔除胃管，收紧切口荷包线打结并加强。局部清创消毒两层法修补或吻合肠管。术毕10000ml生理盐水冲洗腹腔，吻合口附近置硅胶双套管引流，扩肛置肛管并常规保留胃管。
1.7 术后情况 治愈12例，1例死于多脏器功能衰竭，切口感染2例。吻合口瘘2例，通过低负压引流，加强抗感染后渐愈。平均住院天数22天。
2 讨论
2.1 诊断 开放性结肠破裂和医源性结肠损伤诊断上一般不太难，多能得到及时处理。由于左半结肠内容物为半流体甚至固体形态，流动性小，化学刺激性也小，破裂后腹部体征变化缓慢，因而闭合性左半结肠破裂早期表现往往不明显［2］。腹透膈下游离气体阳性率也不高，本组仅37.5%。有时左腰腹局部疼痛可能是早期左半结肠损伤的唯一症状，有些损伤甚至在剖腹探查时也不易发现，如左结肠裸区损伤在不打开后腹膜时很难注意到。结肠破裂常易合并其他脏器损伤，这类患者更易漏诊或误诊延误病情。笔者认为对伤后腹膜炎出现迟、扩散慢以及腹部刺激体征较轻者要怀疑有结肠破裂可能，若早期腹穿阴性，要再做腹穿甚至是多部位穿刺，必要时复查腹透或B超。对有手术指征的患者应及早剖腹探查，探查力求彻底，以免遗漏破裂部位而造成严重后果。
2.2 手术 结肠壁较薄，血液循环较差，腔内易积气，且集团蠕动时肠内压会骤升，使得吻合口愈合较差，易破裂形成瘘。左半结肠内容物含有大量细菌，吻合口一旦破漏会造成严重的腹腔感染。有学者认为左半结肠损伤应行二期手术，我们通过实践体会，认为只要病例选择恰当，一期手术完全可以应用于左半结肠。破裂口的大小、创伤时间的长短以及年龄大小都不是影响手术方式的最主要因素，关键在于患者一般情况较好，肠腔内处于低压状态，腹腔受污染程度轻，局部血供良好。我们体会是：（1）局部清创要彻底，切除失活肠管组织，对破裂口较大（1/2周径以上）或创缘不齐水肿明显者不宜直接修补，可行切除吻合术。尽可能保留吻合口附近脂肪垂，避免过多游离系膜，以免影响血供。（2）除医源性损伤外，结肠破裂术前不可能有较好的肠道准备，对这部分患者进行术中结肠灌洗以净化肠腔并减压，清除细菌感染源，并抑制结肠集团蠕动。远端结肠粪便应尽可能清除，同时置肛管排气。使吻合口上空下通是预防吻合口瘘发生的重要措施之一。修补及吻合均采用两层内翻间断横行缝合法，吻合口对合要正且保证无张力。要求缝线细，最好选用可吸收线或羊肠线。针距适中，太紧密可能会影响血供，过于稀疏则可能引起吻合口瘘。避免多层次缝合，防止肠腔狭窄。（3）结肠破裂会有不同程度肠内容物外溢，腹腔要反复冲洗，尽可能清除异物和细菌，手术同时就应开始静滴抗生素，我们关腹前再使用稀碘伏或庆大霉素及甲硝唑液冲洗腹腔。本组无一例并发腹腔脓肿。（4）引流要充分。左半结肠吻合口危险期在10天有的甚至两周左右，所以引流管放置要保证度过危险期，而且吻合口旁引流管放置较长时间可以促进该区形成粘连,即使吻合口渗漏也易使感染局限化［3］。本组2例吻合口出现渗漏，但引流通畅，避免了二次手术。但要注意所置引流管不能压迫肠管，以防肠管局部受压缺血而坏死。引流管侧孔也不能贴近吻合口，否则在行负压引流时会促成漏的发生。
2.3 术后处理 禁食和胃肠减压，加强抗感染治疗，注意维持水电解质和酸碱平衡。创伤及手术使患者机体处于应激高分解代谢状态，组织愈合能力较差，全身营养支持非常重要。术后3～5天可口服或胃管内注入石蜡油，以促进肠功能早日恢复。由于外科诊疗技术不断进步，很多结肠破裂病例已能得到较早诊断，加上术中结肠灌洗彻底和抗生素的有效应用，左半结肠破裂一期手术方式已被越来越多的普外科医生所接受。但对于那些腹腔污染重、中毒症状明显、肠管广泛挫裂伤血供差及合并重要脏器损伤的患者，医生应根据临床经验及具体病情权衡利弊，依据“保命第一”的原则选择术式。
【参考文献】
1 何建军.急诊结肠Ⅰ期切除吻合74例报告.实用外科杂志,1986,6(12):641.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社,1999,966.
3 丁福浩，张智平.外伤性左半结肠破裂一期吻合11例.河北医药,2000,22(5):341-342.
(编辑：宋 青)
作者单位： 225400 江苏泰兴，泰兴市人民医院普外科