腹股沟疝分类方法的改进

    传统的腹股沟疝分类法很多，但这些分类法并不能描述所有的疝，也无法评定疝的复杂程度。借鉴Gilbert，Nyhus和Schumpelick的分类方法，通过改进传统的分类方法，使其可以对所有的疝进行分类，资料统计更加简单。

　　1  常用的腹股沟疝分类方法

　　1959年Nyhus报道了他的腹膜前疝修补手术后，随后Harkins提出了他的腹股沟疝分类方法。Harkins把疝分成4级：Ⅰ级：婴儿斜疝；Ⅱ级：轻度的斜疝；Ⅲ级：中度的斜疝或伴结构缺损的直疝；Ⅳ级：所有其他类型的疝如股疝﹑复发疝等。1967年Casten提出了他的分类方法：Ⅰ期：有正常内环的婴儿和儿童斜疝；Ⅱ期：内环增大和已有变形的斜疝；Ⅲ期：所有的直疝和股疝。McVay和Chapp把斜疝区分为小、中、大三级。他们认为股疝是独立于斜疝和直疝以外的第三型。

　　1970年Halverson和McVay把他们原先的分类方法扩展成5型：Ⅰ型是婴幼儿的小斜疝;Ⅱ型是中等大小的斜疝伴扩大的内环，通常不累及直疝三角；Ⅲ型是完全破坏了直疝三角的大的直疝或斜疝；Ⅳ型是位置特殊的股疝；Ⅴ型是复合疝，即任何上述情况的混合。Lichtenstein在1987年把直疝依据缺损大小分成5个亚型：A整个直疝底；B直疝底的外侧半；C直疝底的内侧半；D憩室；E其他。

　　20世纪80年代，Glibert等50多位疝外科医生一起设计出一份“疝手术和分型分析（CHATS）”登记表。其中把腹股沟疝分为5型，其中包括斜疝3型和直疝2型。3型斜疝分别是：Ⅰ型，疝有一个合适的内环；Ⅱ型，疝有中等大小的内环，但小于两指宽，直疝底是完整的；Ⅲ型，疝的内环可以通过两指或更宽；Ⅳ型，疝是整个直疝底被破坏的直疝；Ⅴ型疝是直疝，直疝底是不大于一指宽的憩室样缺损，内环还是完整的。1993年，Rutkow和Robbins增加了Ⅵ型疝，是指“裤型疝或斜疝、直疝、复合疝”，他们还增加了Ⅶ型疝——股疝。

　　1993年Nyhus在4版《HERNIA》发表了他的新的分类法。这有助于在手术时，选择与疝分型相匹配的手术方法。在这个分类法中Nyhus按部位、缺损和疝囊的大小，内环和直疝底的完整性与功能，连同疝的复合型与复发进行分类。Nyhus Ⅰ型斜疝有一个正常大小、外型和结构的内环，主要发病于婴幼儿，疝囊在腹股沟管内和直疝底是完整的。Nyhus Ⅱ型疝的特征是斜疝的内环是大而且变形的，但是腹股沟管的直疝底未见有破坏和侵蚀。斜疝的疝囊不延及到阴囊内。Nyhus把Ⅲ型疝分成3个亚型。Ⅲ-A型包含所有小的和中等大小的直疝，但从内环处没有任何突出物疝出，Ⅲ-B型是一个大的斜疝，其缺损向内延及侵蚀到整个腹股沟后壁和直疝底。这型疝通常是腹股沟-阴囊型的。Nyhus还把滑疝归于此型中，因为滑疝总是破坏了腹股沟底区。此外，这型还包括裤型疝即骑跨于腹壁下血管的斜疝和直疝。Ⅲ-C型疝是指股疝。所有复发疝均为Ⅳ型疝。Ⅳ-A型为直疝，Ⅳ-B型为斜疝，Ⅳ-C型为股疝，所有复合型的复发疝均为Ⅳ-D型。Nyhus的分类系统在美国和欧洲被广泛使用。1998年Stoppa在欧洲对这个系统稍做修改，增加了一个“恶化因素”，也即在原来每型的基础上再增加一级。

　　1995年Schumpelick提出了第三种重要的分类法。这个分类法把缺损的大小加到传统的疝分类法中。他用“L”表示外侧斜疝，“M”表示内侧直疝，“F”表示股疝。依据缺损的大小评定其级别。缺损直径小于1.5cm评为Ⅰ级，Ⅱ级是1.5～3cm，Ⅲ级是＞3cm。最后他用了Mc表示裤型疝。Schumpelick分类法主要在欧洲使用，在美国并没有被广泛使用。

　　2  改进的腹股沟疝分类法

　　这种分类法易记并且可以描述疝的复杂程度。它包含了Gilbert、Nyhus和Schumpelick分类法的特点（见图1），无论直疝或斜疝，小的缺损是指直径＜1.5cm或刚好可以通过小指尖；大的缺损直径指＞3～4cm或两指（医生的示指和中指）；中等缺损Schumpelick规定是直径在1.5～3cm之间。改良的疝分类法添加的OTHER型包含了腹股沟疝的1%～2%。它没有交叉分型并且全面。

　　注：其他包括任何没有属于上述分类：股疝+直疝或斜疝；股疝+直疝+斜疝；巨大的腹股沟缺损超过8cm（4个手指宽）；血管前疝。A：斜疝；B：直疝；C：复合疝；D：股疝

　　图1  改良的传统疝分类法（略）

　　3  讨论

　　腹股沟疝传统分类法是当今使用最广泛的分类法。然而，它不能描述所有的腹股沟疝及其复杂程度。在过去的40多年里提出的众多分类法已经明确地规定了缺损的大小和部位，及由此导致的直疝底完整性和内环功能的改变。幸运的是这些分类法中有着如此多的共同特点，在改良分类法中被归纳在一起。改良的传统疝分类法更详细地表述了腹股沟疝分类的复杂性。因为这是建立在所有外科医生如今使用的传统疝分类法基础上的，所以记忆、使用都很方便。

　　(编辑：宋  青)

　　作者单位： 710061 陕西西安，西安交通大学医学院第一附属医院普通外科