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弥漫性轴索损伤（DAI）是一种较严重的脑损伤，其预后较差，是颅脑损伤治疗的难点，现将我院近3年来对40例DAI的治疗做一总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男23例，女17例，年龄15～70岁，平均33.6岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤11例，钝器打击伤9例，爆炸冲击伤1例。
1.2 临床表现 按GCS评分，3～5分22例，6～8分14例，＞8分4例。全部病人均有严重意识障碍，昏迷时间3～30天，瞳孔均有变化，双侧或单侧散大者25例，忽大忽小或缩小者15例。35例生命体征明显改变，表现为：高热或体温不升，脉搏细数或缓慢，呼吸节律不整，浅快或抽泣样呼吸，血压下降。
1.3 CT检查 大脑白质、胼胝体周围、脑干散在挫伤灶，占位效应不明显，其中环池变窄13例，蛛网膜下腔出血8例，脑干点状出血12例，弥漫性脑肿胀、环池消失7例，其中合并硬膜外或硬膜下血肿6例。
1.4 合并伤 颌面骨骨折15例，血气胸9例，肝或脾破裂6例，面部烧伤1例。
2 治疗方法
2.1 一般治疗 全部病人行止血、抗感染、脱水、激素、营养神经治疗，盐酸钠络酮催醒及早期使用尼莫地平改善脑微循环；合并休克、腹腔脏器破裂病人早期抗休克及腹部手术治疗；28例气管切开，7例有自主呼吸但呼吸节律不规整，不能维持正常氧分压时用呼吸机辅助呼吸；亚低温加人工冬眠治疗12例；全部病人入院24h后均放置鼻饲管，冲洗胃内胃液，尽早经鼻饲管注入要素膳。
2.2 手术治疗 急诊行去骨瓣减压术17例，骨瓣开颅硬膜外或硬膜下血肿清除术6例。
3 结果
根据GCS评分，死亡16例，植物生存2例，重残4例，轻残10例，恢复良好8例。
4 讨论
DAI是神经外科常见重型颅脑损伤之一，死亡率为50%～80%。目前多数学者认为，DAI是由于头部受外力作用后加速运动，脑组织内产生一定剪力，造成脑胼胝体、脑干、脑白质、小脑、内囊、基底节区等神经轴索聚集区的损伤，临床表现为患者受伤后立即出现持续的原发昏迷，多数病人昏迷较深，持续时间长。本组40例病人全部符合目前推崇的DAI诊断标准，经积极抢救治疗后死亡率40%，重残（包括植物生存）率15%，轻残和恢复良好率45%。笔者认为：（1）现场急救和早期诊断。接诊伤员后，迅速了解有无颅脑损伤，有无合并伤和休克，有无呼吸道欠通畅等情况，及时纠正体克和低氧血症，尽快行头颅CT检查，了解颅脑损伤情况，是否合并颅内血肿需行急诊手术。合并伤可加重颅脑损伤，要同时进行治疗，如合并休克、腹腔脏器破裂时，要积极抗休克及处理腹部情况。（2）尽快改善缺氧状态非常重要，DAI对呼吸功能影响较大，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，尽早做气管切开，必要时行呼吸机辅助呼吸，充分供氧或适当过度换气，有效地改善脑灌注、脑缺氧，从而降低患者死残率。（3）病人入院24h后均放置鼻饲管。一方面可冲洗胃酸防治应急性溃疡，另一方面早期营养支持可防治营养不足自身组织消耗引起的一系列并发症。（4）及时手术清除颅内血肿及去骨瓣减压。（5）亚低温治疗。可降低基础代谢率，降低脑能量消耗，保护血脑屏障，减轻脑水肿，显著降低颅内压，提高脑灌注压。（6）生命体征稳定者尽早行高压氧治疗，晚期积极康复治疗，对预后有积极的作用。（7）全身整体、综合治疗。人体是有机的整体，颅脑损伤常常会导致全身其他组织、脏器的损伤，从而进一步加重颅脑损伤，因此应当树立整体、综合治疗的观念，而不能只关注颅脑局部。如防治肺部感染、应急性上消化道出血、急性肾衰竭、电解质紊乱、神经源性心衰、营养等。
(编辑：李建伟)
作者单位： 810007 青海西宁，解放军第四医院外二科