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我科2000年1月～2005年12月采用微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿患者87例，效果满意。现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组87例，男81例，女6例。年龄22~83岁，平均62.3岁，55岁以上53例。有明确头伤史81例，其中轻型颅脑损伤62例，中型颅脑损伤16例，重型颅脑损伤3例,原因不明6例。头痛86例，精神症状44例，呕吐45例，偏瘫41例，昏迷17例，视乳头水肿58例，锥体征阳性36例，瞳孔变化13例。发病时间1天～4个月。全部经CT平扫确诊。左侧49例，右侧34例，双侧4例。血肿范围均较广泛，多数血肿位于额颞顶部，少数延及枕部。血肿量60～200ml，多为80～150ml。
1.2 手术方法 引流针采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针［1］，手术均在病房床边或处置室局麻下进行。选择2cm或2.5cm长针钻一体化钻头，安装于枪式电钻后根据CT片在血肿最厚部位避开颞浅动脉和脑膜中动脉，快速行头皮颅骨硬膜全层进针，进入血肿腔后将钻头与电钻分离，先将三通针体侧引流管口连接并夹闭引流管，切断钻盖与三通针体连接封条拔出钻头即流出血肿血液，立即拧紧无孔盖帽，护送患者入病房，床底抬高15°使患者呈头低足高位，开放夹闭的引流管引流，引流袋放低任其引流。术后第1、3、5天复查CT因有血块而引流不通畅时，血肿腔内注入用生理盐水2ml稀释的尿激酶2万u，夹闭引流管4h后开放引流。引流液变淡，每日量＜5ml，CT复查血肿基本消失时拔出三通针，一般术后5～7天拔针头，皮针口任其愈合。
2 结果
本组87例均一次穿刺成功，全部经治疗后病情即改善，临床症状逐渐消失，住院时间7～14天，平均9天。无一例死亡，亦未发生脑损伤、气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症。术后1～4个月复查CT 85例完全消失，2例复发二次穿刺引流治愈。格拉斯哥治疗结果分级（GOS）恢复良好者84例，3例重型颅脑损伤后的患者因原发性脑损伤严重仍遗留后遗症，中等病残2例，严重病残1例。
3 讨论
慢性硬膜下血肿最早报道于1857年，约占全部颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%，通常的治疗方法是开颅血肿清除包膜切除术和钻颅血肿冲洗引流术。自CT问世以来，慢性硬膜下血肿已能早期确诊。而早期慢性硬膜下血肿包膜不厚，又无钙化，故引流术为首选的治疗方法。
慢性硬膜下血肿实际上是不同于急性硬膜下血肿的一种独立性疾病。鉴于两个因素，首先本组发病年龄和文献报道一致，主要发生于55岁以上老人。众所周知，老年受压脑的复位需要一个比较长的时间过程，而且年龄越大和双侧受压者所需时间越长，在有限的引流时间内能否消灭血肿腔使脑复位值得我们怀疑。20世纪70年代中期，Ito根据实验研究提出了纤溶功能亢进学说，认为局部的纤溶功能亢进在发病中是重要的促发因素［2］。术中尽可能冲洗干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物，才是防止血肿复发的关键［3］。笔者体会到，穿刺成功后引流时取头低足高位适当补充液体，促进脑复位，适当延长引流时间，至引流液颜色变淡，每日量＜5ml，CT复查血肿基本消失时拔针停止引流，能达到减少血肿量和减少血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物，达到防止复发的目的，本组87例病例中一次引流治愈85例，2例复发行二次引流治愈，复发率2.3%。
传统的钻颅引流术仍易发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症。本法采用2cm或2.5cm长穿刺针，穿刺深度能够可靠掌握，不至于发生脑损伤。因高颅压下穿刺，针体与骨孔间无空隙，不冲洗闭式引流，只要操作得当气体就不会进入血肿腔，可避免张力性气颅的发生，本组病例无一例气颅发生。颅内压高使颅骨硬脑膜紧贴，穿刺时不易剥离，由于针体对骨孔及硬脑膜裂孔的紧密接触，可压迫板障和硬脑膜出血点止血，不易发生硬膜外或硬膜下血肿，本组病例无一例发生。穿刺针系一次性使用，穿刺后闭式引流，并发感染机会得以大大减少，本组病例无一例发生颅内感染。
但穿刺引流术与开颅血肿清除术或钻颅血肿冲洗引流术相比较，为非直视手术，具有一定的盲目性，应注意：（1）严格掌握选择适应证，血肿钙化壁厚、顺应性差或小而薄的血肿不宜采用。（2）在选择穿刺点时，既要在血肿厚的中心处，又要避开颞浅动脉和脑膜中动脉，以减少出血的可能性。（3）穿刺时一次性用电钻穿透头皮颅骨硬膜进入硬膜下腔，不得分层进针，防止颅骨与硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。（4）术后注意观察引流液的性质，有新鲜血液引出或有病情变化时，应随时复查CT，了解颅内情况，必要时做开颅术。
【参考文献】
1 贾宝祥,蒋盘宏,顾征,等.经针穿刺治疗颅内血肿.中华外科杂志,1996,34:104.
2 Ito H.Role of local hyperfibrinolysis in the etiology of chronic subdural hematoma.J Neurosurg,1976,45:26.
3 付一新,吴若秋,万登济,等.慢性硬膜下血肿的诊断和治疗经验.中华外科杂志,1992,30:740.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 133000 吉林延吉，延边第二人民医院