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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除手术（LC）手术适应证的选择、手术操作中注意的问题、有关的手术技巧，以及并发症的发生原因与预防。方法 本文将总结我院自1997年10月～2004年12月开展LC3059例患者的临床资料。94.8%采用“四孔法”完成手术，4.87%采用“三孔法”完成手术。结果 3059例全部治愈，中转开腹11例，占0.36%。同时合并其他手术（三镜联合9例，二镜联合307例），阑尾切除术39例，肝囊肿开窗术13例，小肠憩室切除3例，卵巢囊肿切除术21例，子宫肌瘤全子宫切除术4例。本组无死亡及严重并发症病例发生。结论 采用腹腔镜胆囊切除术创伤小，恢复快，疗效确切，能缩短住院时间，节约医疗费用，减少肠粘连、肠梗阻，使胆囊切除达到最佳效果。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除；临床分析
本文将回顾分析我院3059例行腹腔镜胆囊切除术（LC）患者的临床资料，对于手术适应证的选择、手术操作中注意的问题及有关手术技巧进行讨论，并对并发症发生原因及预防进行论述，希望对今后腹腔镜扩大手术范围有提示性作用。现将我院自1997年10月～2004年12月共3059例LC患者的临床资料、LC手术适应证、手术操作及并发症预防体会进行讨论，供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共3059例，其中男893例，女2166例，年龄17～84岁，平均61岁，病程6个月～22年。慢性结石性胆囊炎2127例，急性胆囊炎364例，胆囊息肉261例，胆囊结石、胆管结石307例。并存疾病高血压病315例，冠心病159例，糖尿病138例，慢性肝病42例，肝硬化9例，老年慢性支气管炎、肺心病23例，腹部有手术史者307例，分别为胃大部切除术7例，胆囊切开取石术49例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术2例，脾切除术后1例，剖宫产术29例，子宫切除术17例，阑尾切除术41例，输卵管结扎术161例。
1.2 方法 全部采用气管插管复合麻醉，术前大多数不留置胃管、尿管。术中取仰卧位，二氧化碳气腹压力10～13mmHg。三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，分离切断胆囊管、胆囊动脉，顺性或顺逆结合剥离胆囊并止血，从剑突下孔取出胆囊。
1.3 结果 3059例腹腔镜胆囊切除术，手术时间最长186min，最短13min，术后平均住院天数3.5天。中转开腹11例，占总例数的0.36%。2例胆囊癌。1例胆囊床迷走胆管胆瘘，再次开腹引流治愈。1例胆囊缺如，经开腹查找胆囊、术中胆管造影及术后强化CT肝胆检查均未见胆囊。1例肝硬化胆囊结石。术中胆囊床出血6例，因胆囊炎症、纤维化并与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清中转开腹。以上病例均治愈，无手术死亡病例。手术成功率99.64%。
2 讨论
2.1 适应证的选择 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点，是外科手术治疗胆囊良性疾病的首选方法，已得到国内外学者和患者的公认，但亦经常出现许多有关术中及术后并发症的文献报道，更应吸取教训，避免并发症的发生。LC本身有一定的局限性以及术者的技术和经验同时存在潜在的危险性，因此严格选择适应证，不断总结经验，提高腹腔镜医师的技术水平，才能最大限度的降低LC的副损伤发生率，减少并发症的发生。结合我院开展情况，笔者体会到：术中及术后并发症往往与术前手术难易的判断、准确掌握好手术适应证有关。应从以下几个方面去分析、判断与选择较为合适。
2.1.1 病史的了解 基础病史了解诊断治疗过程事关重要，包括：（1）病程长短与手术有关，病程长则手术难度大，病程短则手术相对好做。（2）发病情况及发作频率，每次发作时间长，发作间隔期短且用药不佳者往往术中粘连严重，手术难度较大。（3）急性发作期患者且伴有轻度的中毒症状者手术难度较大。
2.1.2 术前诊断 综合临床症状、病史、体征及有关检查（胆囊B超）往往诊断易于明确，但是否行LC应排除合并肝内外胆管结石。笔者认为术前要了解胆总管情况，若B超提示胆总管直径约8～10mm者应谨慎［1］。B超提示有胆总管结石或胆总管直径＞10mm者不做LC。如有胆绞痛及轻度黄疸者更应注意，应做B超反复检查，或行强化肝胆CT检查，有条件的应行十二指肠镜乳头造影，明确胆管扩张原因，并做好相应处理，再行LC治疗，更为妥当。
明显的急性坏疽性胆囊炎及B超提示胆囊壁厚＞4mm且三角区不清者，应慎行LC。但随着手术技术的提高，此类手术也可有选择地进行。胆囊三角因炎症、水肿、粘连严重者不要强行LC，应果断转开腹手术，以减少并发症发生。
2.2 胆囊三角解剖技巧 胆囊三角处理是LC手术关键步骤，首先应该明确“三管一壶一孔”解剖关系，即肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹及小网膜孔。提起胆囊壶腹，沿胆囊颈部切线方向打开胆囊前三角浆膜，充分游离前三角区内组织，显露壶腹、胆囊管，再打开胆囊后三角区浆膜，使胆囊管松弛、变直，三角区扩大，顺行解剖出胆囊管，钳夹夹闭胆囊管（近二远一）并切断，即可显露胆囊动脉，注意钛夹要夹紧且要过头，对合应良好，以免出现钛夹滑脱。夹闭切断胆囊动脉，然后沿胆囊床顺行将胆囊切除。但个别胆囊动脉有后支畸形，如分离胆囊床时分到条索管状组织，最好近端夹闭后再剥切胆囊，以免引起出血，造成手术困难。对胆囊附于肝床面积较大者，在离断胆囊管及胆囊动脉后，可顺逆结合切除胆囊。另外对胆囊三角解剖不清者，不能确切辨认三管关系且胆囊管短粗、局部粘连严重者，可先将分出的胆囊管用钳夹夹闭，但不要过紧，再行胆囊逆行切除，至大部胆囊游离后，再分辨确切的胆囊管及胆囊动脉，往往更为容易，此时撤掉预置钳夹，常规夹闭胆囊管及胆囊动脉后切断，可避免造成肝总管、胆总管损伤。
我院曾有多例此类病变患者，给予顺逆结合方法切除胆囊，效果满意。
2.3 急性发作胆囊炎、胆结石的术中处理 （1）因胆囊肿大，壁厚0.4cm以上，胆囊三角粘连导致三管解剖关系不清，胆囊钳夹困难，应刺穿胆囊，吸出胆囊内液体，便于胆囊钳夹。如结石嵌顿于胆囊管，以大号弯钳将结石挤入胆囊内，再在胆囊管近二远一上钛夹。（2）如果发现胆囊管撕脱，近端处理困难，无需特殊处理，将引流管一端放入小网膜孔内固定好，保持引流通畅，术后胆汁引流消失3日后拔管（也可下双管引流）。（3）在LC手术操作过程中，要紧贴胆囊进行，最好在基层与黏膜下层间进行电凝解剖分离，正如开腹手术一样，做什么脏器手术，就紧贴什么脏器，否则差之毫厘，而失之千里。大多学者都认为在术中要遵循“宁伤胆而不伤管”的原则，笔者认为，除此之外，还应做到“宁伤胆，尽量不伤肝”的原则，因为肝脏止血较为困难，何况还有血管畸形存在可能。因为右肝前叶胆管及右前下叶胆管与胆囊紧邻，往往静脉与胆管紧紧伴行，LC手术时不能抢时间求快，要讲究手术成功率及手术的“艺术”，要切实无误的确认胆总管及胆囊管、肝面的关系，再做处理。这样就可做1例、成功1例，从而避免并发症的发生。
2.4 术中出血问题的处理 （1）术中发生出血大多是胆囊三角严重粘连、脂肪堆积、组织充血、水肿等导致局部解剖层次、结构不清，误分、误切血管所致。（2）胆囊动脉及其分支走行位置变异，只处理其中的一支，而遗漏其他主要分支，造成电凝后继发性出血。（3）显露、牵拉胆囊周围或胆囊三角区组织时用力过猛，或使用电凝、电切钩不当、血管撕裂或撕断等。（4）胆囊动脉过度“骨骼化”。因血管周围组织少，钳夹闭合不牢固，或实施钛夹有误，闭合不全、脱落等［2］。（5）对胆囊动脉辨认不清，误认为是纤维带将其切断。（6）分离胆囊床过深，损伤其深部的肝组织引起出血。一旦发生出血，切勿惊慌，应辨认清楚解剖关系，找准出血点再进行处理，不可盲目电凝电切。局部解剖不清，手术野被积血掩盖，或出血凶猛，应适时中转开腹，避免出血造成腹腔内脏器的副损伤（如肝外胆管、门脉血管及十二指肠等）。（7）如出血不凶猛，可边冲洗、边吸引，查找出血点，钳夹处理，也可用干纱布块暂时压迫出血部位，将周围冲洗干净。如为小的出血点，可达到止血的作用；如为较大出血情况下，止血效果不佳，即转开腹；如胆囊床创面较大渗血，可用止血海绵及生物蛋白胶压迫止血；如胆囊创面出血不多，最好常规电凝胆囊床一遍，以免术后发生胆漏。
2.5 腹腔引流问题 LC手术不必常规放置腹腔引流管，笔者体会出现下列情况应放置腹腔引流管：（1）急性化脓性胆囊炎，应放置腹腔引流管，这类病人胆囊充血水肿、粘连，腹腔有大量液体渗出，术中剥离胆囊易出血、渗出，腹腔引流能有效防止腹腔积液及脓肿形成。（2）年老体弱者为防止膈下积液，可选择放置引流。（3）术中创面渗血较多及术中胆囊分破者，腹腔引流便于术后观察及早期发现胆汁瘘、出血，有重要的治疗意义。一般48h拔除，如发现胆汁瘘，引流管应在胆汁引流消失后3天拔管。
2.6 中转开腹手术问题 当术中发现胆囊炎症较重、粘连广泛、解剖关系不清、手术出血较多、疑有胆管损伤者，立即作出中转开腹手术的决定。中转开腹手术并不是LC的失败，而是为了减少LC并发症而采取的最好的措施，同时是对LC技术的完善和补充。
2.7 并存疾病的处理 合并有高血压病、肺心病、冠心病及糖尿病等疾病的患者，一般年龄较大，其中60岁以上较多。术前将血压控制在基本正常范围，冠心病患者应经内科治疗后症状缓解、病情稳定，糖尿病患者应将血糖控制在7mmol/L以下，再行手术为好。只要做好充分的术前准备，把握好手术时机，注意术中监护及尽可能缩短手术时间，存在有并存疾病的胆结石患者可以行LC手术［3］。本组无一例患者意外发生，术后均恢复顺利。
【参考文献】
1 吴金龙.肝胆管结石并狭窄治疗新技术.长沙：湖南科学技术出版社，1988，149.
2 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明：云南科技出版社，1997，84.
3 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1998，273.
作者单位：1 061000 河北沧州，沧州市人民医院普外科
2 河北石家庄，河北医科大学附属二院
（编辑：商 洁）