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肝损伤破裂的发病率占腹部各种脏器损伤的15%～20%［1］，常伴有胸腹其他脏器损伤。我院外科从1978年5月～1993年7月收治外伤性肝破裂61例，治愈55例，死亡6例。本文将结合2例肝破裂的典型病例，讨论临床处理中的几个问题如下。
1 病例介绍
例1，患者，男，20岁，煤矿工人。因“被煤块砸伤右侧胸腹部，自觉右下胸及上腹部剧烈疼痛6h”急诊入院。查体：血压测不到，脉搏120次/min，细弱，急性病容，面色苍白，右侧胸廓挤压试验阳性，右胸第7、8、9肋锁骨中线后方肿胀、压痛并有骨擦音。心肺无异常。腹部膨隆，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以右上腹明显，移动性浊音（++），肠鸣音弱。实验室检查：Hb 70g/L，WBC 15.8×109/L，N 0.86，L 0.14，尿检正常。X线摄片示：右第7～9肋肋骨骨折，右肋膈角少量积液。膈下无游离气体。
腹腔穿刺抽出不凝固血液，在抗休克的同时，立即进行手术探查，开腹后腹腔吸出鲜血约3000ml，边吸边探查见肝右叶膈面，镰状韧带，肝门区呈现星芒状多处裂伤，分别长约8cm、6cm、12cm，深1.5cm、2cm、4cm，仍有活动性出血。用手指压迫肝十二指肠韧带，将肝右叶推出暴露于切口下，清除血块，褥式缝合肝右叶及镰状韧带之裂伤。但清除肝门区血块及挫灭之肝组织后松开肝蒂见有喷射状出血及渗血。以外科结相连接的纱布25块填塞，出血明显减少，腹壁另切口将纱布一端牵出，肝下、膈下放置引流。
术后经继续输血补液，休克纠正，联用抗生素。但从手术后第2天起，每日体温波动于38.2℃～39.4℃之间。从纱布引流孔处每日引流出淡黄色液体约300ml，手术后第7天拔除纱布10块，第9天拔除7块，第11天拔除8块，无继发性出血发生。全部拔除填塞纱布后放入18号导尿管1根，每日从导尿管流出约300ml胆汁。高热持续22天，期间复查血常规示：Hb 135g/L，WBC在24.0～26.4×109/L之间，肥达反应阴性。结核菌素试验及抗“O”试验均为阴性。B超提示：右肝体积增大，前叶区有10cm×8cm大小之液暗区，壁薄的囊性回声区，胸腹部透视无异常。查体：左上腹有6cm×6cm大小包块，压痛，手术后23天在局麻下于左上腹近中线处行切开引流术，引流出淡黄色胆汁样液体1000ml，放置乳胶管引流，体温渐恢复正常。左上腹乳胶引流管放置74天拔除，右上腹导尿管共放置135天，引流量从300ml渐减少到2ml/24h，拔除引流管换药。患者痊愈。
例2，患者，男，34岁。因“交通肇事，汽车压伤上腹部2h”入院。查体：意识不清，面色苍白，血压60/45mmHg，脉细弱，右侧胸廓塌陷，可触及皮下气肿，腹部膨隆，腹肌紧张，移动性浊音（++），腹腔穿刺抽出新鲜血液，不凝，准备行急诊手术，入手术室3min后死亡。尸检见右侧5、6、7、8、9肋骨多处骨折，胸腔积血约500ml，腹腔积血3000ml。肝右叶严重挫碎脱落于腹腔。肝门处肝挫伤，门静脉、肝动脉及胆总管撕裂。
2 讨论
2.1 早期诊断 本组肝破裂凡符合下列症状与体征两项以上者即可初步确诊，并认为有立刻剖腹探查指征：（1）右胸腹部、季肋部有外伤史。（2）伤后早期出现休克，经短期抗休克处理不能纠正者。（3）上腹部明显压痛、反跳痛及肌紧张者。（4）腹腔穿刺发现不凝固血液者。（5）入院时无出血性休克表现，经观察2～4h出现血压下降，脉搏增快者。
早期诊断肝外伤破裂并不困难，但肝外伤破裂合并脑外伤昏迷时，则易发生误诊。此时应根据受伤部位、创伤痕迹，右侧下胸部肋骨骨折，血胸及腹部体征等进行综合分析。笔者对腹穿阴性，亦不能排除肝破裂的患者，严密观察24～48h；如果病情相对稳定，可以做B超、CT及其他特殊检查，以尽早明确诊断，特别对于容易忽视的肝包膜下破裂，肝中央破裂具有重要意义。
2.2 及时恢复血容量，纠正失血性休克 本组肝破裂并发休克发生率为78.7%（48/61），对并发失血性休克的病人入院后，我们常规开放2条上肢静脉补液通路，快速补充血容量，特别是新鲜全血，必要时动脉加压输血，往往有起死回生的作用。在抗休克的同时行急诊手术。
2.3 尽早手术治疗 不失时机地进行手术止血是治疗肝破裂的唯一方法。在实践中笔者体会到：（1）麻醉要满意，切口要足够大，创面暴露要充分，探查肝脏病变要全面，动作要轻、巧。对肝右叶膈面及后方显露困难者，应切断镰状韧带、右三角韧带及冠状韧带，托出肝叶暴露创面，必要时可延长切口，切开膈肌，行胸腹联合切口。（2）进行“无血”操作：手术中遇到肝破裂处有较大出血时，术者应将右手示指伸入小网膜孔用拇指压迫肝十二指肠韧带，或用肠钳暂时阻断肝动脉和门静脉血流，进一步寻找肝出血来源。阻断肝门后仍有较大量出血时，则可用纱布暂时填塞到裂口以控制继续出血［2］，以肝面创口停止出血为度。间歇阻断肝门，不受手术时间限制，且能观察出血来源，有足够时间做血管修补或结扎止血。这样进行“无血”操作不但视野清晰，也不易造成副损伤。（3）必须彻底清除失去生机的肝组织、碎块、凝血块、异物。除创缘整齐的浅表破裂可行单纯缝合外，本组常用指捏法清除失活肝组织，与被清除肝组织相连的血管、胆管可以直接结扎，力求止血完善。缝合裂口必须消除死腔［3］。（4）填塞止血仍为基层医院救治肝破裂的有效措施之一。虽然填塞止血，特别是纱布填塞止血使血液、胆汁、坏死组织不能充分引流而继发感染以及在拔除纱布时导致继发出血。但根据笔者体会，用明胶海绵、大网膜和纱布填塞物止血，前两种填塞物均无明显不良反应，本组纱布填塞止血12例，其中5例发生膈下感染，1例还伴发胆瘘，如例1。因此笔者认为一般情况下纱布填塞止血应当避免，但在基层医院，患者病情危急，或技术条件不具备，一时无法进行大手术时，用纱布填塞止血仍不失为救治肝破裂的有效措施之一，虽然有较多弊端，但毕竟挽救了患者生命。同时为永久性止血争取了时间，创造了条件。其他止血方法多种多样，应根据肝破裂程度、部位、深度有无大的血管，胆管损伤，病人当时的情况及技术条件等综合决策。
2.4 及时正确处理合并伤是减少死亡率的重要环节 本组61例中伴有合并伤28例（45.9%），死亡5例，直接死于合并伤4例。本组合并伤中以连枷胸、肺破裂、脾破裂、肝静脉损伤死亡率最高，多死于大量失血、创伤性休克以及呼吸循环衰竭，如积极进行复苏和紧急手术止血，及时处理合并伤，可望提高抢救成功率［4］。
【参考文献】
1 孙传兴.腹部创伤学.西安：陕西科学出版社，1982，82-89.
2 赵武.外伤性肝破裂的止血问题分析.实用外科杂志，1985，9（5）：463.
3 顾风元.肝外伤85例外科治疗分析.实用外科杂志，1989，9（8）：407.
4 邸荣庆.外伤性肝破裂临床处理体会.实用外科杂志，1981，1（4）：193.
作者单位： 038400 山西山阴，山阴县人民医院外科
(编辑：陈 沁)