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1 病历摘要
患者，男，58岁，因“左腰部胀痛1年”入院，呈持续性，不向它处放射，活动或劳累后加剧，休息后缓解，发作时伴肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热等。在当地医院行抗感染对症治疗，症状无明显缓解，来院就诊。患者曾于7年前因“膀胱结石”行膀胱切开取石术。查体：慢性病容，心肺检查无异常，腹平坦，下腹正中见长约7cm陈旧性手术瘢痕，腹软，肝脾肋下未触及。左肾区较右侧饱满，左肾区轻微叩击痛，双下肢无水肿。入院后常规检查示：血常规、尿常规、肝功能、凝血二项正常。肾功能：尿素氮6.2mmol/L，肌酐116μmol/L。X线胸片、心电图正常。B超示：左肾切面形态失常，体积增大，皮质菲薄，中央集合系统广泛分离，左输尿管内径11mm，上段见15mm×8mm强回声，后伴声影。右肾、膀胱、前列腺正常。IUP示：左肾轮廓明显增大，第2腰椎左侧见直径约15mm高密度影，边缘清楚，肾输尿管不显影。右肾输尿管膀胱显影良好，未见异常，考虑左输尿管上段结石，左肾重度积水。经家属强烈要求，在硬膜外麻+骶麻下行输尿管镜钬激光碎石术。术中见左侧输尿管下段轻度狭窄，进镜阻力大，缓慢旋转输尿管镜达输尿管上段时见15mm×8mm大小结石，并行钬激光碎石。退镜至
输尿管下段时发现无明显输尿管黏膜，考虑输尿管断裂，立即中转开放手术，行左肾、输尿管切除术。术后病理示：左肾积水，呈囊性萎缩性改变，慢性肾盂肾炎并坏死性出血。术后10天出院，随访2年无明显不适。
2 讨论
输尿管镜钬激光碎石术，因其组织损伤小、一次碎石、排石率高，住院时间短、痛苦小等优点已成为治疗结石的主流技术。它不但能处理结石，而且对结石下方的炎性肉芽、息肉包裹或输尿管狭窄可进行电灼或切开术，但输尿管镜钬激光碎石也有他的弊端：（1）输尿管结石大，嵌顿时间长或体外冲击波碎石术（ESWL）后，结石处输尿管发生输尿管周围炎，引起输尿管迂曲固定，或因肾积水对输尿管的推移，造成输尿管迂曲致进镜困难，甚至失败；（2）输尿管上段结石，尤其是近肾盂输尿管连接处（UPJ）结石，碎石过程易出现结石移位，掉入肾脏。同时术中应注意观察麻醉情况，麻醉效果不佳时，也可因输尿管镜的刺激出现输尿管痉挛，而影响操作。
总之，术者应熟练掌握输尿管镜的操作，术中应根据患者的情况而适当调整患者的体位，控制液压泵的压力，调节钬激光的能量，进镜困难时，动作应轻柔，切勿强行进镜，以免造成医源性输尿管损伤。
作者单位： 332005 江西九江，九江市庐山区人民医院泌尿外科
(编辑：陈 沁)