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1 病历摘要
患者，男，20岁，体重53kg。2006年2月11日9点早晨起床后在进食时突发腹胀痛，以脐周为著，疼痛呈阵发性加重，并伴恶心、呕吐，呕吐物为早晨的进食及黄色苦水，未见宿食及粪样物。发病后即在当地卫生院抗感染及补液治疗，症状无缓解且加重，表现为呕吐频繁，腹胀痛加剧，疼痛间歇期缩短，辗转反侧，不能耐受，于2006年2月13日19时转入我院治疗。自发病以来，排便3次，每次量约5～10ml，为黄色稀便，未见肉眼血便，肛门未自觉排气，无发热及寒战，无黄疸，无意识障碍，进食后即呕吐，小便及尿量正常。入院体检：体温36℃，脉搏64次/min，呼吸21次/min，血压120/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，精神状况差，表情痛苦。浅表淋巴结无肿大，全身皮肤、巩膜无黄染。头、颈、胸部未见异常。腹稍隆起以脐周为著，可见小肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无腹肌紧张，全腹压痛明显，以右中腹部为著，Murphy征（-），未触及包块，无反跳痛，肝浊音界无缩小，肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音呈高调亢进，25～30次/min，可闻及气过水声及金属音。腹部B超提示：小肠明显扩张直径约4.2cm，可见肠管胀气，肠蠕动波增强。腹部立位X线片报告：中腹部可见大量肠管胀气及多个气液平面。血、尿常规、肝、肾功能、电解质及血糖均正常。入院诊断：机械性肠梗阻（梗阻原因待查）。入院后给予持续胃肠减压、肥皂水灌肠、抗感染及维持水电解质平衡治疗，并严密观察腹部体征。经治疗稍有缓解，4h后又加重。随急诊行剖腹探查术，术中见腹腔有渗液，呈淡黄色，约200ml,小肠明显扩张，并见回肠约20cm肠管套叠，套入部顶端距回盲瓣32cm，鞘部肠管血运良好，未见肠管破裂。挤压套叠肠管不能复位，遂行套叠肠管切除并吻合术。术后病理检查报告：肠管套叠，套入部肠管壁全层梗死、出血，距近端切缘6cm处见一直径2cm大小的包块，为肠炎性纤维性息肉。术后诊断：肠息肉并发肠套叠。
2 讨论
肠套叠为一段肠管套入其远端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔引起肠道梗阻。肠套叠由鞘部和套入部组成，鞘部为外层，套入部有两层，故肠套叠由三层肠壁构成，多为近侧套入远侧肠管，偶有逆行套叠者［1］。有报道肠套叠约占肠梗阻的15%～22%，多见于婴幼儿，成人肠套叠更少见，且多为继发性。临床表现不典型，容易延误诊治，套入部系膜血管被鞘部挤压时间过长致使套入肠管充血、水肿以致坏死，甚至造成不良后果。其病因多种多样，息肉及肿瘤是成人肠套叠的最重要原因。根据解剖关系常见以下类型：（1）回盲型：回盲瓣是肠套叠的头部，带领回肠末端进入升结肠、盲肠、阑尾也随之翻入结肠内，此型多见。（2）回结型：回肠从距回盲瓣几厘米到数厘米处开始，套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠鞘内，此型次之。（3）回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后一并再套入结肠内，形成复套，此型较少见。（4）小肠型：小肠套入小肠，此型少见。（5）结肠型：结肠套入结肠，此型也少见。（6）多发肠套叠：如回结套和小肠套，或小肠有两处套叠，此型极少见。肠套叠仍属机械性肠梗阻的范畴，具有阵发性腹痛、腹胀、呕吐及停止排气排便四大特征。小儿肠套叠以阵发性腹痛、血便和腹块为其典型症状，而成人约60%具有腹块，便血极少见。腹部X线平片可见部分有肠管积气、积液和持续扩张的小肠襻，有时可见一软组织肿块影［2］。肠套叠在声像图上有较为特征性的声像图表现，水肿的肠管壁及套入的系膜及肠管的呈现套筒征或靶环征，为强弱交错排列的环带图像。但由于肠胀气干扰影响，致使部分漏诊。钡灌肠有助于定位诊断，但检查时间长，在病人痛苦时病人不愿接受，影响诊断。
本病例是由肠炎性息肉所继发的成人肠套叠，属于小肠型，比较少见，因术前缺少肠套叠的特征性表现及辅助检查特征性征象，未能尽早明确诊断，延误治疗，以至发生肠坏死。成人肠套叠临床相对少见，在术前诊断上有一定困难，所以临床上在成人肠梗阻无明显梗阻原因时，应考虑肠套叠可能，尤其是有家族性肠息肉及怀疑肠肿瘤的患者。
【参考文献】
1 石美鑫.实用外科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2002,812-824.
2 文晓蓉,邱逦,张梅.肠套叠的超声诊断31例.世界华人消化杂志,2004,12(1):227-229.
作者单位： 722300 陕西眉县，眉县中医医院外科
(编辑：商 洁)