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【摘要】 目的 探讨表现为肠梗阻的阑尾炎的临床规律。方法 收集以肠梗阻为临床表现的阑尾炎病例的临床资料并回顾性分析其临床和解剖学特点。结果 在术后诊断为急性化脓性阑尾炎的182例患者中，以肠梗阻收住入院的有12例，这12例病人就诊前病程3～5天，12例病人回盲部周围炎症均严重，伴有回盲部水肿，回肠后位阑尾6例。结论 （1）以肠梗阻为临床表现的不典型阑尾炎术前常常不易确诊，早期即有体温和血象升高的肠梗阻应警惕阑尾炎；（2）及时手术探查有助于正确诊断和治疗；（3）回肠后位阑尾的炎症容易波及回盲瓣而引起引起肠梗阻。
【关键词】 阑尾炎；肠梗阻；诊断；治疗
Analysis of the diagnosis and therapy of acute appendicitis which result intestine obstruction
YUAN Yi-ming,DENG Wu-yi,HUANG Zhi-qiang,et al.
Civil Aviation General Hospital,Beijing 100025,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinic features of acute appendicitis resulting intestine obstruction.Methods We retrospectively analyzed the clinical and anatomic features of those acute purulent appendicitis resulting intestine obstruction.Results Among the 182 acute appendicitis patients diagnosed after operation,12 presented symptom of intestine obstruction,these 12 patients has longer disease history more than 3 days with ileocecal junction swollen,6 of them lies posterior of ileum.Conclusion The appendicitis with intestine obstruction is difficult to decide,and ease to misjudgment,early operation is helpful for correct diagnosis and therapy,ileum posterior appenditis is ease to cause intestine obstruction.
【Key words】 appendicitis;intestinal obstruction;diagnosis;therapy
阑尾炎是腹部外科的常见病，发病率居各种急腹症的首位。典型的急性阑尾炎可根据其临床表现、腹部体征及血常规检查等进行综合分析，不难得出正确诊断。然而，临床上有部分病人表现不典型，呈急性肠梗阻表现，诊断和治疗上均有其特殊性。我科自2005年1月～2005年12月收治有肠梗阻表现的急性阑尾炎共12例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，其中男9例，女3例；年龄最小16岁，最大56岁。病程3～5天。所有病人均无腹部外伤及腹部手术史。主要临床表现均有腹胀、腹痛、停止排便，体温 36℃～39℃，腹部膨隆胀大，腹部压痛较广泛，以右下腹为主，伴肌紧张及反跳痛，肠鸣音多消失或亢进。血常规：WBC（12.1～22.0）×109/L，中性粒细胞比例均大于80%。立位腹平片均提示肠管积气，或有扩张及液气平。
1.2 治疗方法 本组所有病例入院后即行手术治疗。均采用右下经腹直肌切口。术中发现回肠后位阑尾6例，回盲部周围肠管有不同程度的粘连，近端肠管扩张。所有病例均行阑尾切除术，分离粘连，对于肠管积气高度扩张者采用粗针头穿刺减压或小肠切开减压，所有切口均采用减张缝合。病理检查结果：阑尾周围脓肿2例，坏疽性穿孔性阑尾炎7例，化脓性阑尾炎3例。
2 结果
12例病例经手术治疗后均治愈出院，1例伤口脂肪液化，经保留减张线伤口换药而愈。住院时间最短7天，最长12天，平均8天。随访2个月～1年，平均4个月,均无腹痛、腹胀发作，无切口疝形成。
3 讨论
临床表现不典型的阑尾炎病例，并不少见。统计我科2005年术后诊断为急性化脓性阑尾炎的182例患者中，临床表现不典型者36例，约占20％，有肠梗阻表现者12例，约占7％。阑尾炎性渗出或穿孔引起较为严重的腹腔内炎症，刺激引起肠麻痹是导致麻痹性肠梗阻的主要原因。另外，由于腹腔内炎症粘连带牵拉、卡压肠管或形成内疝、网膜聚集包裹及脓肿形成压迫导致机械性肠梗阻，也是常见原因之一。部分回肠后位阑尾的患者，术中并未发现明显的脓肿压迫肠管和弥漫性的炎症性肠麻痹，却在术前出现肠梗阻症状，考虑与回肠后位阑尾的炎症容易波及回盲瓣，引起回盲瓣水肿、括约肌痉挛而致肠管梗阻有关。此外，本组肠梗阻的患者经济条件较差，就诊较晚，致使病情加重，也是急性阑尾炎形成肠梗阻的重要原因，本组有2例甚至出现了感染中毒性休克。
由于肠梗阻的症状掩盖，加上盲肠位置变异或盲肠阑尾肿瘤合并阑尾炎，使阑尾炎表现更加复杂化，正确诊断比较困难［1～3］。正确的判断需要结合临床综合考虑，首先需要全面详细的采集病史，从本组病例看，患者症状虽表现为肠梗阻，但仔细追问病史，腹痛时间多超过3天，多数患者在疾病早期仍有典型阑尾炎表现，只是由于后期腹胀症状较明显而掩盖了早期病史表现（如：阑尾穿孔后张力降低，腹痛减轻，脓液扩散，肠管麻痹产生腹胀等）。其疼痛与普通的肠梗阻比较，无明显的阵发性、痉挛性疼痛，多为炎性的持续性胀痛。其次是仔细的查体，虽然全腹都有可能压痛、反跳痛和肌紧张，但阑尾处仍最明显。另外，血白细胞计数明显比肠梗阻高。B超对于化脓性阑尾炎的诊断比较敏感，应当作为常规检查［4］。
对于有右下腹明显压痛的肠梗阻，应警惕是否有阑尾炎的可能性。文献报道阑尾炎形成的粘连带压迫肠管及其系膜，可导致绞窄性肠梗阻［2］，而阑尾炎症的扩散引起严重的腹腔内感染可致感染中毒性休克，如不及时治疗可危及生命。因此,无论是从明确诊断还是从阑尾炎及其并发症的治疗来讲，都应尽早手术，切除阑尾。
手术操作时应注意以下几点：（1）宜选择剖腹探查切口，术中慎防2种疾病并存（如合并结肠癌，阑尾黏液囊肿，憩室炎等），以免漏诊。（2）肠管减压有利于手术的操作,同时也会减轻全身的中毒症状、术后腹胀程度和切口张力,促进胃肠功能恢复和伤口愈合。尽管肠管穿刺或切开减压有加重腹腔污染的可能，但对于肠管高度扩张甚至影响手术操作者，肠管减压仍是有利的，但应注意无菌操作，尽量避免医源性污染。（3）多数阑尾炎的腹腔积脓积液多局限在右下腹和盆腔，为避免炎症扩散，宜吸出脓液并擦拭干净而不必行腹腔冲洗。如果腹腔广泛污染，则宜用大量温盐水及甲硝唑冲洗，特别注意清洗肠管及腹膜上的纤维蛋白膜,因其是导致肠粘连的主要原因。（4）除非腹腔脓肿形成，一般不必放置腹腔引流，主要是因为网膜聚集包裹往往导致引流不畅和粘连形成。（5）切口作减张缝合，术后腹带包扎可有效降低切口张力，促进伤口愈合。切口减张缝合后，即使发生伤口脂肪液化或感染，处理也较为方便，切口疝形成几率也大为减少。
【参考文献】
1 郭世春，戴禄寿，吴蕊.以幽门梗阻为首发症状的肝下阑尾炎误诊3例.中国误诊医学杂志，2005，5（2）：385-386.
2 张清宁，秦毅，陈连禄.阑尾炎致绞窄性肠梗阻1例.中国误诊医学杂志，2002，2（10）：1599.
3 王庚堂，金国祥.癌性结肠梗阻并急性阑尾炎（附17例报告）.中国现代医学杂志，2000，10（4）：80.
4 孔晓冰，王榆洲.急性阑尾炎B超诊断分析.四川医学，2005，26(3):310-311.
作者单位： 100025 北京，民航总医院普通外科
(编辑：唐 城)