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【摘要】 目的 探讨早期小骨窗手术治疗高血压基底节区脑出血的效果。方法 回顾性分析28例小骨窗手术治疗高血压基底节区脑出血的临床资料。结果 28例中，出院时恢复良好5例，轻度残障17例，重度残障3例，死亡3例。结论 临床病情分级是决定脑出血患者预后的主要因素，尽早手术可提高疗效。
【关键词】 颅内出血，高血压性；外科手术
高血压脑出血是神经科最常见的临床急症之一，其病死率及致残率均较高。对高血压脑出血是否采用外科手术、手术时机和方式目前有不同观点，而内科保守治疗疗效不佳，总死亡率达38%~52%。我院2000年1月~2006年1月对高血压基底节区脑出血患者，应用小骨窗经颞中回近外侧裂处微创手术治疗28例，病死率10.7%，取得较满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例，男17例，女11例，其中年龄50岁以下3例，50~60岁18例，60岁以上7例，平均58.5岁。本组病例均有高血压病史，病程2~10年不等，大多未采取正规降血压治疗。
1.2 临床表现 根据出血后的意识状况和神经体征等临床表现，按王忠诚主编的《神经外科学》脑出血后的意识状况分级：28例中，Ⅱ级7例，Ⅲ级11例，Ⅳ级9例。在Ⅳ级病例中患侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大1例。全组无Ⅰ级及Ⅴ级病例。所有病例均行关颅CT检查确诊。血肿位于外囊区7例，内囊区9例，内外囊区12例，其中6例血肿破入脑室。出血量均在30ml以上。
1.3 手术时间及方法 2～4h手术8例，4～6h手术14例，6～12h手术6例。依病情Ⅱ～Ⅳ级轻重不同分别选用全麻或基础+局麻手术，于颧弓中点上方斜向顶结节稍下方切开5.0～6.0cm撑开，颅骨钻孔，咬骨窗直径3～4cm，十字切开硬膜，多见脑膨出，经颞中回近侧裂处切开皮质，由浅入深寻找清除血肿，双极电凝止血，血肿吸除过程中可见脑膨出消退，脑搏动逐渐恢复，清除血肿在80%以上，不强行彻底清除，尽量少牵拉脑组织，血肿腔内置管引流，悬吊硬膜，关颅。术后抗炎、脱水，并行腰穿等综合治疗。
1.4 结果 出院时恢复良好5例，轻度残障17例，重度残障3例，病死3例，死亡原因分别为再出血1例，肺部感染1例，消化道出血1例。
2 讨论
高血压脑出血是一类严重危害人类健康的常见病，病死率高，预后差，治疗效果不良。高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命，减少残疾，提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效，重型脑出血患者出血量大，来势凶猛，颅内压进行性增高，短期内脑疝形成，外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是：适当的手术时机，合适的手术方法及手术后并发症的防治。
目前对高血压脑出血手术治疗时机的选择分歧较大。有学者主张早期手术治疗，但亦有学者认为高血压脑出血的手术治疗，应在非手术治疗不能奏效，而出血尚未引起原发或继发的致命损害才有价值［1，2］。近年来研究表明，脑出血发病20~30min颅内血肿形成，一般3h内血肿周围水肿尚未形成，6~7h后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害。随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，避免出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。而脑出血6~7h后，血肿对脑组织压迫，血液成分对脑组织产生损害，产生脑组织坏死加重脑水肿，易产生全脑性损害，应早期手术清除血肿［3］。本组20例重型高血压脑出血患者早期手术，与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比，术中发现随着血肿的清除，脑组织渐塌陷，颅内压下降，术后昏迷时间缩短，并发症减少，病死率下降，预后恢复良好。
高血压脑出血的发病率近来有明显上升的趋势，治疗方式不尽相同。目前最常用的手术方式有钻孔引流、锥颅碎吸、小骨窗开颅和开颅血肿清除［4］。众所周知，钻孔引流早期因血液凝固不能实施，早期数小时液态出血只占出血量的1/5，其余均形成血凝块，单纯穿刺吸除术不能有效清除血种。锥颅碎吸虽可早期并于病床边实施，但与钻孔引流一样存在着一定的盲目性，不直观，易致副损伤，利用超声外科吸引器（CUSA）、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后吸除，同时增加了再出血的机会。常规骨瓣开颅清除血肿手术病亡率可高达28%~48%［1］。采用小骨窗微创术以较小的脑组织损伤换取最大限度地清除血肿，达到充分减压，最大限度地保护脑组织，术后患者神经功能良好［5］。
笔者体会小骨窗开颅血肿清除术，进颅迅速，创伤小出血少，操作简单，可在基础麻+局麻下手术，为抢救患者争取了机会。该手术对创面渗血电凝止血较彻底且直观，对脑组织损伤较轻，实施中不需反复牵拉脑组织，能较完全地清除血肿达到减压的目的。血肿清除中应注意减少对组织的损伤，严密止血预防术后再出血；手术中及手术后严格控制血压，保持血压平稳；手术后加强监测护理，应用脱水药物降低颅内压，加强应激性溃疡、肺部感染等全身并发症的防治，重视心肺功能的支持和水电解质平衡，加强营养。对病情较重、一侧瞳孔散大、发病时间较长的病例小骨窗治疗需慎重，以骨瓣开颅为佳。
【参考文献】
1 王忠诚，吴中学，赵继宗，等.高血压脑出血预后的影响因素的分析.中华神经外科杂志，1990，6（2）：73.
2 张延庆，顔世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血早期手术治疗.中华神经外科杂志，1990，14(3)：172-173.
3 康桂泉，刘忠惠.CT导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9(1)：33-34.
4 陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华外科杂志，1996，34(3)：160-163.
5 尹连虎，陈国志.CT导引立体定向手术治疗高血压性脑出血34例.立体定向和功能性神经外科杂志，2001，14(1)：38.
作者单位： 512200 广东乐昌，乐昌市人民医院
(编辑：夏 琳)