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吻合器在腹部外科的应用体会

来源:中华现代外科学杂志
摘要:吻合器为消化道手术提供了很多方便,目前应用较多。我院使用吻合器进行胃肠道手术是在1999年以后才逐渐起步的,近6年来已广泛应用吻合器,完成了各种胃肠道手术,既有一些失败的教训,也有一些成功的经验。现就吻合器在腹部外科应用方面谈点体会。1临床资料1999年1月~2005年12月我院共对268例胃肠道疾病患者应用消化道......

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  吻合器为消化道手术提供了很多方便,目前应用较多。我院使用吻合器进行胃肠道手术是在1999年以后才逐渐起步的,近6年来已广泛应用吻合器,完成了各种胃肠道手术,既有一些失败的教训,也有一些成功的经验。现就吻合器在腹部外科应用方面谈点体会。

  1  临床资料

  1999年1月~2005年12月我院共对268例胃肠道疾病患者应用消化道吻合器进行手术治疗,其中男145例,女123例,年龄最大87岁,最小15岁;
其中胃癌97例,胃十二指肠溃疡43例,行近端胃大部切除49例,全胃切除21例,远端胃大部切除70例,毕Ⅰ式吻合16例,毕Ⅱ式吻合54例;直肠癌84例,均行保肛手术,结肠癌右半结肠切除15例,小肠肿瘤13例,小肠扭转9例,小肠粘连7例,均行小肠切除肠吻合。术后发生吻合口瘘5例,均为低位直肠癌保肛手术,其中3例行横结肠造瘘术,2例自愈。吻合口狭窄7例,其中食管胃吻合2例,食管空肠吻合1例,均扩张后好转;直肠前切除48例,3例逐渐扩张后好转,1例行横结肠造瘘。吻合口出血2例,均为保肛手术中应用我国生产的可重复使用的吻合器,经保守治愈。

  2  讨论

  应用吻合器行消化道吻合,优点是操作简单、省力、安全可靠、方便快捷,并可有效防止吻合口瘘、狭窄、出血等并发症的发生。从而改变了以往经腹行食管胃吻合或食管空肠吻合等因位置高深、显露差、手术操作复杂困难、费时费力又不可靠以及多切食管之顾虑等不足,增加了下段直肠癌的保肛率,提高了病人生活质量。

  几年来,我们在熟练应用吻合器行胃肠道手术后,仍然有极少数病人发生了吻合口狭窄、瘘及出血等并发症,分析其中原因,并综合国内部分文献,我们认为要确保吻合成功,减少术后吻合口并发症的发生,应注意以下几点。

  2.1  选择合适的吻合器  术者必须熟悉吻合器的性能,选用合适型号的吻合器。一般食管与胃或空肠吻合用25.5mm或26mm吻合器均可,胃空肠或胃十二指肠吻合,小肠与小肠吻合,小肠与结肠吻合等,用28.5mm或29mm吻合器即可,直肠前切除超低吻合可用32.5mm或33mm吻合器。如吻合器过大易致食管或肠壁变薄造成撕裂,导致吻合失败;若吻合器过小,可能增加吻合口狭窄的机会。

  2.2  正确掌握吻合器的操作方法是保证吻合成功的关键  吻合前应修复好两个吻合端,保证吻合面平整,保证吻合端血液供应充足的前提下,尽量减少多余组织进入吻合平面,注意女性直肠癌远端,游离要充分,以防松弛、低垂的阴道后壁进入吻合平面,导致直肠阴道瘘的发生;需做荷包时,用荷包钳制作比手法缝合更为方便,均匀平整,切除标本时用刀紧贴荷包钳操作,既可保证收紧结扎时满意,又可保证进入吻合平面间隙的组织最少。

  打开吻合器,应先注意检查有无钽钉脱落,各部件是否完整配套,在对合吻合器时,刻度指针应为零。

  进行吻合前,应摆正两端的位置,防止一侧或两侧扭曲;在保证吻合口血运的前提下,松解两侧,保证吻合口无张力;吻合时左手置于吻合口周围保护,防止异物夹住,而后旋紧螺旋,注意不要太松,也不要太紧,太松两壁不能紧密贴合,可造成吻合不牢及术后出血、吻合口瘘等;太紧导致消化道挤压损伤,造成术后瘢痕增生,导致吻合口狭窄[1]或者撤出吻合器困难,重者可致撕裂吻合口;吻合击发时动作要快捷准确,一次完成动作,保证吻合器不要左右上下摆动,以免加重吻合口附近组织损伤,增加吻合口瘘或狭窄的可能性;吻合未成功者应当即找出原因,重新进行器械或手工吻合。

  吻合后要详细检查切下的两端肠壁是否是完整的环状,而且应注意是否为全层的圆环状非常关键,如某一端缺少黏膜层,有可能发生吻合口瘘,应检查缺损处方向,加强缝合其浆肌层,并用医用胶粘合,以防吻合口瘘的发生。其次要检查吻合口是否完整,注意检查后壁是关键,若显示有吻合口漏,应在缺损处补缝数针,最后做充气试验,检查无漏为止。

  2.3  做好围术期处理  术前准备要充分,纠正贫血、低蛋白,控制糖尿病高血压,做好胃、肠道准备;术中应用足量的抗生素,术后常规用药有事半功倍的作用,吻合前两端腔内均用酒精或碘伏棉球擦拭干净,可预防吻合口感染,防止吻合口瘘或狭窄的发生[2]。食管胃吻合或食管空肠吻合,早期要下胃肠营养管,术中置于吻合口远端空肠内,以备术后早期肠内营养或预防吻合口瘘的发生。低位前切除等吻合口旁均应放置引流,以防渗出物积聚或形成脓肿,浸泡或腐蚀吻合口,导致吻合口瘘,术后每日扩肛2次,可以减少吻合口处肠腔压力,减少吻合口瘘发生,我们不主张肠腔内置支撑管减压,一则不会有多少东西引出,容易堵塞;二是支撑管直接刺激或压迫吻合口,导致吻合口瘘。

  吻合器的使用固然为胃肠道手术提供了很多方便,不少文献报道显示在应用吻合器与手工缝合间,术后吻合口并发症,尤其是吻合口瘘的发生率并无明显差异[3]。因此,在是否应用吻合器问题上,笔者同意郁宝铭教授的观点,应该是器械为手术需要而服务,决不能为应用器械而选择术式[3]。目前,我院虽然开展了各种各样的胃肠道手术,但我认为用于贲门胃底癌行近端胃大部切除或胃癌全胃切除,可以切除足够的食管组织、避免开胸增加创伤以及低位直肠癌行保肛手术等,吻合器显示了其应有价值。至于胃、小肠、结肠之间吻合,我们建议用手工缝合,既给年轻医师一次锻炼机会,也减少了部分医疗费用。

  【参考文献】

  1  张桂英,陈少春.吻合器在胃癌全胃切除手术中的应用.临床外科杂志,2003,11(3):178-179.

  2  徐惠绵.低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策.中国实用外科杂志,2005,3:142.

  3  郁宝铭.结直肠癌切除术中使用吻合器之我见.临床外科杂志,2002,10(4):196.

  作者单位: 053000 河北衡水,衡水市哈励逊国际和平医院普外科

  (编辑:唐  城)

作者: 刘防震,尹长恒,刘继攀,王成君,宋德余,高增书 2006-8-29
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