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腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核脱出症。目前本症已被国内外学者所公认，并认为本症与95%的坐骨神经痛和50%的腰腿痛有着密切的关系，并可引起继发性腰椎管狭窄。本症的治疗方法很多，有非手术疗法和手术疗法。非手术疗法以卧床休息为主，辅以物理治疗，推拿按摩、牵引和化学溶核术等。都能减轻或治愈部分病例。但仍有约50%的病例未能治愈，或愈后症状复发，仍需采用手术治疗［1］。手术方法很多，有全椎板截除腰椎间盘摘除术；全椎板暴露，半椎板截除，脱出椎间盘摘除，对侧椎板植骨术；半侧椎板暴露，半侧椎板截除，脱出间盘摘除术；半侧椎板暴露，开窗脱出椎间盘摘除术等［2］。
我院自2000年8月开始引进改良式腰椎间盘手术方式进行腰椎间盘手术，至今共完成38例，经随访，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例38例中，男27例，女11例，年龄45~60岁，平均年龄54.5岁。病史1~8年不等，均经保守治疗无效后行手术治疗。职业有干部、职员、司机、农民等。
1.2 改良式腰椎间盘手术要点 （1）局麻下，以椎间盘突出部位为中心，后正中纵形切开皮肤皮下15cm，彻底止血，纵行切开腰背筋膜棘上韧带。用骨膜剥离器钝性分离两侧骶棘肌，填塞止血，用棘突钳咬除临界棘突，暴露定位椎板。用椎板钳咬除临界全椎板。（2）用神经剥离子小心的分离脊髓与黄韧带之间的粘连，切除肥厚的黄韧带，尤其要清除堆积在椎管两侧壁的黄韧带和进入椎间孔的黄韧带。（3）关节突肥大，侧隐窝狭窄，椎间孔狭小者，要咬除关节突，扩大侧隐窝，去除卡压神经根的后环。（4）术中不激惹椎管静脉丛，不切断齿状韧带和后纵韧带，不牵拉神经，不用摘除突出的椎间盘，不破坏代偿增殖的椎间盘纤维环。（5）彻底止血，清除术区失活组织，检查受压脊髓血液循环改善，询问患者下肢症状消失，清点术中物品无误，缝合骶棘肌和棘上韧带，依次关闭切口。
1.3 术后处理 平卧硬板床，使用克林霉素针0.6g，每日2次，预防术后感染，术后第2天开始直腿抬高锻炼，防止神经根粘连。术后1周，仰卧位腰背肌锻炼，防止脊髓粘连。术后2周，俯卧位腰背肌锻炼。术后3周，下床行走，站立位腰背肌锻炼。术后4周，做腰部伸屈、侧弯、旋转等功能锻炼。
1.4 疗效观察 术后疼痛立即消失，康复期腰腿部略有不适者，经对症治疗，均可短期内痊愈。术后3~6个月可从事家务或轻体力劳动。经随访疗效稳定，无二次手术。由于手术简化易行，未发生一例意外事故。
1.5 结果 术后随访3个月~4年，其中随访2年以上者12例，1年以上者10例，其他均随访3个月以上，均未发现复发或有并发症出现，疗效均良好。
2 讨论
2.1 手术原理 为适应脊柱的生理运动，脊髓进化成为具有特殊力学结构的半流体性黏聚体，在其总伸长度不超10%的范围内，有极大的伸缩可塑性，可以像手风琴样折叠、展开或产生多种形变。由脊髓发出的周围神经，为适应四肢超大范围的生理运动，同样具有的蜿蜒伸能力。所以极限范围内的牵拉、折曲、顶压或形变，不会造成神经损害，这是神经的生物力学结构特点所决定的。脊髓有椎管保护，神经根有椎间孔保护，神经干有肌筋膜间隔或骨纤维管保护。神经的管状保护有其安全的一面，也存在其隐患。一旦机体内外环境发生超限度变化，神经保护管将会变成神经卡压环，环状卡压才是造成神经损害的根本原因。手术的目的是打破卡压环，解救受卡压的神经。只要去除卡压环的任意一侧，均可使卡压的神经获释，无须多虑卡压起始于何方位。椎间盘突出起始于前环，手术切除后环，不摘椎间盘，异曲同工，可以达到同样的治疗目的。这是由脊髓神经的伸缩可塑性和环状卡压病理机制给医者提供的维修方便，我们就是利用这一方便。
2.2 术后椎体的稳定性 椎体的稳定性取决于椎体之间的纤维环，后关节和附着在椎体及其附件周围的肌肉、韧带的牵拉加固。手术去除临界椎体的棘突、椎板、黄韧带，在骶棘肌和棘上韧带缝合良好的情况下，手术椎体的稳定性是良好的，即如关节突肥大，侧隐窝狭窄的病例，咬除了一侧或双侧的关节突，其稳定性依然可靠。因为关节突肥大是一种代偿性增殖，其临近组织保护性强，故而咬除肥大关节突后，对该椎体稳定性影响不大。特别是当髓核突出或脱出后，临界两椎体的活动性减小，且连结上下椎体的纤维呈保护性增殖加强，致使临界椎体相对稳定性增加。术中不摘椎间盘，不破坏已经加固的纤维环，所以术后椎体的稳定性很好。经随访，未发现术后椎体滑脱移位。
2.3 不宜采用术式 椎间盘突出症都不同程度的合并局段性椎管狭窄和局段性黄韧带肥厚。所以不主张半椎板、关节突和小开窗术式，因其手术野狭小，难以清除肥厚的黄韧带，无法扩大狭窄的椎管。且易出现神经的过度牵拉，复发率高。
2.4 在解除神经的环状卡压时，不主张摘除椎间盘 因为摘除椎间盘的操作难度较大，安全系数小，容易激惹椎管静脉丛。而且自我修复是机体的本能，椎间盘突出或脱出后，局部活动性变小，纤维环呈现代偿性增殖，甚至前纵韧带、后纵韧带出现保护性钙化，临界椎体相对稳定性增强。摘除椎间盘会损伤纤维环，降低椎体稳定性。打开卡压环的任一侧，都能解救受卡压的神经。但究竟要打开圆环的哪一侧，是应当有选择的，该术式对后环的处理很彻底，故而不必为椎间盘尚存而忧虑。椎间盘突出只是构成神经环状卡压的因素之一，只要没有后环的阻挡，前环突出的椎间盘对神经是不足为害的，何况留下椎间盘还可以加强脊柱的稳定性。
【参考文献】
1 段国升，朱诚.神经外科手术学.北京：人民军医出版社,2004，665-674.
2 李世民,党耕町.临床骨科学.天津：天津科学技术出版社,1998，532-535.
作者单位： 533500 广西百色，百色市西林县人民医院
(编辑：丁剑辉)