经输尿管镜钬激光碎石术的临床研究

    【摘要】  目的  探讨经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效、安全性和影响因素。方法  240例输尿管结石患者，经输尿管镜找到结石后，引导钬激光进行碎石治疗。结果  手术成功215例，一次性碎石成功率89.58%；碎石成功组结石直径大小平均(1.1±0.32)cm，手术时间平均（63.6±20.3）min，住院时间平均（2.6±1.4）天，结石排净时间平均(19.7±11.3)天。手术失败25例，失败组结石直径平均(1.53±0.61)cm，其中结石体积较大导致碎石不理想5例，输尿管狭窄或者扭曲造成置镜失败或者碎石不理想11例，结石移位被冲入肾盂9例。输尿管口或壁段损伤15例，术后肉眼血尿64例，术后腰痛21例，输尿管穿孔或假道5例，肾周积液并肾周感染1例，输尿管完全撕脱1例。结论  经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石存在一定的并发症，但仍然是一种高效、安全的治疗手段；结石大小、输尿管狭窄或扭曲、结石移位是影响手术结果的主要因素。

　　【关键词】  输尿管结石；碎石术；钬激光；并发症
   
　　Clinical study on  holmium laser ureterolithotripsy

　　HUANG Shiming,LI Shun,ZHAO Qingli,et al.

　　Department of Urological Surgery,Qianfoshan Hospital of Shandong Province,Jinan 250014,China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the therapeutic effect of holmium laser ureterolithotripsy，and its applications and influential factors.Methods  240 patients with ureteralcalculi were treated by holmium laser ureterolithotripsy.Results  215 cases were successful,the overall stone fragmentation rate was 89.58% with a single procedure，in the successful operation group，the mean stone size was (1.1±0.32)cm，the mean operation time was(63.6±20.3)min，the postoperative hospital stay was(2.6±1.4)days，the stone free time was (19.7±11.3)days.25 cases were failure，in the failure operation group，the mean stone size was (1.1±0.32)cm，5 cases of them had a bad stone fragmentation due to oppotive large stone size，also 11 cases for the concomitant ureteral structure，stone shift to renal pelvis in operation occurred in 9 cases.15 cases were noted having ureterostoma injury，after operation 64 cases had hematuria，21 cases had lumb ago，5 cases had ureteral perforation，1 case had  perirenal hematoma，1 case occurred complete ureteral laceration.Conclusion  Holmium laser ureterolithotripsy is effective and safe treatment modality for ureteral calculi，but it has some applications.Stone size，concomitant ureteral structure and occurrence of stone shift in operation are the important influential factors of this treatment modality.

　　【Key words】  ureteral calculi;lithotripsy;holmium lasers;complication

    输尿管结石的发病率近年来逐渐上升，除了采取保守和开放手术治疗之外，还可以采取腔内碎石治疗，以往常用的是经输尿管镜气压弹道碎石，随着钬激光技术的发展，激光碎石开始走向临床，我院近两年来对240例输尿管结石的患者进行经输尿管镜钬激光治疗，取代以往的气压弹道碎石，取得了良好的效果，现将临床治疗情况总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  240例患者中，男167例，女73例，年龄19～72岁，平均46岁，病程1天～3年。双侧输尿管结石9例，单侧结石131例（左侧53例，右侧78例），单发结石189例，多发结石59例（包含ESWL后“石街”4例），下段输尿管结石153例，中上段输尿管结石87例，合并输尿管息肉15例，输尿管结石大小0.5～2.1cm，手术后常规留置F3双Ｊ管，术后2~4周取出。

　　1.2  方法  采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者采取截石moto体位，首先置F8橡胶导尿管插入膀胱引流尿液，连接好冲洗盐水和监视系统，在摄像系统监视下将输尿管硬镜沿导尿管经尿道置入膀胱，找到患侧输尿管开口，将F3输尿管导管插入输尿管开口引导输尿管镜进入输尿管，推进镜体观察，直达结石部位。从操作孔内插入钬激光传导光纤，用引导红光瞄准，如果结石下方有狭窄或有增生息肉挡住结石时，先用1.0～1.5J/8～15Hz能量用钬激光将息肉气化，或者切开狭窄环；显露结石以后，进行钬激光碎石术；设置功率为1.0J/10Hz，从结石周边开始将结石全部打碎成颗粒状，直径尽量小于3mm，破碎后直径相对较大的结石用抓钳取出，小的结石碎末随冲洗液排出，碎石过程如果结石上移，尽量减少冲洗，跟踪碎石，避免结石进入肾盂。术后根据手术情况，手术时间比较长，输尿管刺激较重，或输尿管出血、损伤的，留置F3双J管内引流，1～8周后拔除，术后留置导尿管1～4天，对于手术时间较短，输尿管基本没有损伤、出血的，可以不必留置双J管和导尿管。术后常规抗生素、排石、利尿治疗。

　　2  结果

　　手术成功215例，一次性碎石成功率89.58%；碎石成功组结石直径大小平均(1.1±0.32)cm；手术时间20～160min，平均（63.6±20.3）min；住院时间1～10天，平均（2.6±1.4）天；结石排净时间1～42天，平均(19.7±11.3)天。

　　手术失败25例，失败组结石直径平均(1.53±0.61)cm，其中输尿管狭窄或者扭曲造成置镜失败8例；结石残留17例（其中结石移位被冲入肾盂9例，5例结石较大碎石不理想，3例输尿管扭曲造成碎石不理想结石残留于肾盂或输尿管），其中1例改开放手术治疗，14例术后ESWL处理，2例再次输尿管镜成功取石。

　　输尿管口或壁段损伤15例；术后肉眼血尿64例；术后腰痛21例，其中轻微胀痛15例，疼痛较重5例，肾绞痛1例；输尿管穿孔或假道5例；肾周积液并肾周感染1例，积液量大约150ml；输尿管完全撕脱1例术后1个月肾切除，无急性梗阻性肾衰竭病例。

　　3  讨论

　　钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长2140nm脉冲式近红外线激光，具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能，其光波可经低水密度的石英纤维传导，适用于各种内镜设备［1］，经输尿管镜的腔内钬激光碎石是近年来兴起的临床新技术，并和ESWL一起逐步取代开放手术来治疗输尿管结石，其对泌尿系结石来说是一项很有价值的技术，碎石效果已超过目前临床常用的气压弹道碎石［2］。

　　本组观察240例患者，一次性碎石成功率89.58%，与国内的一般报道的成功率略低考虑可能与技术欠成熟有关。将本组失败的25例，与成功组之间进行对照分析，发现碎石成功组和失败组之间性别、年龄、病程、单双侧结石、结石数目、位置、合并输尿管息肉、术前治疗情况等因素的差异无统计学意义；而结石大小、合并输尿管狭窄、术中出现结石移位等因素在两组间差异有统计学意义(P<0.05)。造成碎石失败的常见情况有：（1）结石体积：本组5例由于结石体积比较大，导致碎石不理想而结石残留输尿管或肾盂。根据我们的体会，体积相对大的结石，碎石时易分散为几块，引起视野不清和残石移位，导致手术失败，对于较大的结石，应用钬激光碎石应从结石边缘开始，“蚕食”碎石，即光导纤维的顶端应抵住结石的侧面，通过碎石在边缘表面产生一个间隙，而后反复移动光纤顶端进行碎石，将间隙扩大，如果从中心开始碎石，整个结石有可能被碎成几大块，其中大部分需再次粉碎，也有较大块的结石可能被水流冲离视野或冲入肾盂，还要注意避免光纤将结石“钻”穿而损伤背面的组织。（2）输尿管狭窄或者扭曲：有可能造成进镜困难，操作失败，或者操作难度增大，视野不清，并且易损伤输尿管、双J管置入困难，本组8例合并输尿管狭窄或扭曲导致进镜失败放弃碎石，还有3例虽然进镜成功，但是操作难度太大，导致碎石不理想结石残留；另外有1例导致输尿管完全撕脱，术后1个月肾切除。如遇狭窄可缓慢进入或激光切开狭窄再进入，如输尿管口狭窄，可将管口切开，但长度须<6mm或留置双Ｊ管２周后再行腔内碎石，如遇输尿管扭曲可采用导丝引导或镜体后退看清前方的腔道区向前进入，或采取头低脚高法，利用肾重量将扭曲输尿管拉直，将肾脏向上牵拉或采用助手推压腹部手法达到目的。（3）术中出现结石移位：虽然与其他众多体内碎石设备相比，钬激光的光纤很细，碎石时形成颗粒小，碎石推动力较小，不易引起结石移位［3］，但是结石移位依然是手术失败的重要因素，尤其是中上段输尿管结石，在结石体积相对较小的情况下，尤其容易发生结石移位。本组9例是由于出现结石移位，一般可通过以下手段避免结石移位：设定钬激光能量尽量不要超过1.0J，能量过大容易引起结石移位［4］；尽量减缓碎石过程中冲洗液的流速；使用套石篮或爪钳将结石固定后行碎石。

　　作为临床新兴的治疗手段，钬激光输尿管碎石同样存在不同程度的并发症，首先可以肯定的是输尿管镜操作的熟练程度和并发症的发生有着密切的关系，所以提高输尿管镜的操作熟练度，可以明显减少并发症。常见的如血尿、腰痛是输尿管镜操作后的相对较轻的并发症，手术过程中减少冲洗液体的用量和压力，直视下和轻柔的操作动作、正确地留置双J管，均可以减少此类并发症的发生，一般对症处理即可。容易发生的其他并发症还有：（1）输尿管口或壁段损伤：本组15例（6.25%），输尿管开口比较小或者狭窄，盲目地用力置镜，可能导致输尿管开口或者壁间段的损伤甚至穿孔，穿孔后导致进一步检查的困难。避免此类损伤可以注意以下几方面：尽量在直视下置镜；避免视野不清的情况下操作；冲洗液体加压扩张输尿管口；引导导丝尽量越过结石引导置镜；扩张器扩张输尿管口后再置镜。（2）输尿管穿孔：钬激光热损伤范围小，穿透深度浅(仅0.5～1.0mm)，碎石过程无电流产生，直视下碎石过程中不易发生空腔脏器穿孔［5］，文献报道发生率为1.2%～5.8%，本组发生输尿管穿孔5例（2.08%）；穿孔的发生与操作时间和操作者经验相关，常由于输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿处受阻，强行通过造成穿孔，或者视野欠清晰情况下盲目用取石钳、套石篮取石，对输尿管壁产生切割造成穿孔，另外留置双J管时过分用力地向上置管，也可能由于其导丝过硬造成肾盂或输尿管穿孔。入镜时尽可能在直视下操作，输尿管扭曲时可以采用moto体位，用导丝引导或者在肾区触诊有可能将扭曲拉直，出现穿孔应插入支架管引流，支架管无法超越穿孔位置或穿孔较大时，应立即手术探查，避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。（3）结石残留：引起结石残留的原因一般是：结石表面光滑、动度较大、冲水压力过大而使结石进入肾盂，尤其是上段输尿管结石更容易发生；碎石后碎石片较大，结石排出输尿管较困难。防治：术中在输尿管镜进入输尿管后应减小冲水压力或者关闭冲洗，保持视野清晰的最低水压进镜，防止结石进入肾盂，我们采用吊桶悬挂而放弃采用冲洗泵，冲洗效果满意；碎石时尽可能将结石均匀击碎。残留结石可行ESWL、输尿管镜再次碎石取石。（4）感染：包括原有泌尿系感染、输尿管镜灌注反流性感染、器械污染感染，减少穿孔可以避免尿液外渗引起的感染，感染后应用抗生素1～2天一般即可控制，严重的外渗感染需穿刺引流或者开放手术处理，合并梗阻者需保持输尿管通畅才易于控制。本组1例由于输尿管上段穿孔发生肾周积液，经穿刺和保守治疗3个月治愈。（5）输尿管撕脱：比较严重的少见并发症，国内报道的不多，本组发生1例输尿管完全撕脱，由于操作者经验不足，强行通过较窄的输尿管引起，由于患者当时拒绝，1个月后才切除患侧肾脏。我们体会遇到输尿管相对狭窄，裹镜感比较明显的情况下，首先要求调整麻醉，彻底松弛输尿管，效果不满意，应该放弃治疗，切勿勉强操作。一旦发生完全撕脱，应切肾治疗。

　　综上所述，我们认为经输尿管镜钬激光碎石术，对于治疗输尿管结石，具有良好的临床效果，影响成功率的主要因素是结石体积、输尿管狭窄或扭曲、结石移位；同时该治疗存在一定的并发症，需要临床医生注意。

　　【参考文献】

　　1  Leeuwan TG，VanderVeen MJ，Verdasdonck RM，et al.Noncontact tissueablation by holmium：YAG laser pulses in blood.J Laser in Surgery and Medicine，1991，11：26-29.

　　2  孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：145-147.

　　3  Sofer M，Watterson JD，Wollin TA，et al.Holmium：YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients.J Urol，2002，167：31-34.

　　4  Kuo RL，Aslan P，Zhong P，et al.Impact of holmium lasersettings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscopede deflection.J Endouroi，1998，12(6)：523-527.

　　5  Grasso M.Experience with the holmium laser asan endoscopic lithotrite.Urology，1996，48(2)：199-206.

　　作者单位： 250014 山东济南，山东省千佛山医院泌尿外科

　　(编辑：周  蕊)