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急性胆石性重症胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎中最常见的一种类型。目前已成为外科常见的急症和重症。急性胆石性重症胰腺炎在我国约占急性胰腺炎的40%～50%，病死率较高［1］。减少急性胆石性重症胰腺炎的病死率是我们广大外科工作者面临的重大课题。近几年来我科针对急性胆石性重症胰腺炎所行的手术或中西医结合非手术治疗和营养支持等方面的临床实践取得了显著效果,现综合报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们从1987～2005年底间共收治急性胆石性重症胰腺炎患者105例,其中男46例,女59例,年龄21～79岁,平均50岁。1995年前患者经B超和血、尿淀粉酶并结合临床症状和体征等明确诊断,1996年后均以多普勒彩色B超和CT定位检查证实。
1.2 传统治疗 1987～1996年均采取手术治疗为主。1997～2005年底前均强调以手术治疗为首选,中西医结合的非手术治疗为辅的治疗方法。强调早期手术为主和中西医结合为辅的治疗进行扩容、抗休克、抑制胰腺分泌和使用丹参、参麦注射液等为主体,将重症监护作为防止多器官障碍的主要手段来治疗。手术治疗一般针对病程后期的感染和局部的并发症,早期手术治疗常限于非手术治疗不能控制的全身炎症状态,且病情迅速恶化,不能纠正的器官功能障碍。对腹膜后间隙炎症范围迅速扩大或形成腹膜间隔室综合征的病例,同时采用腹膜灌洗、穿刺引流、超声或CT引导下小切口引流和腹腔镜引流等措施作为早期外科干预的一种手段之一［2～4］。
1.3 中西医结合非手术治疗 (1)发病初始,重点监测循环血容量,防治休克。中药通常采用参麦和黄芪注射液20～40ml/d,疗程7～14天。(2)改善胰腺微循环,减轻全身炎症反应。除用低分子右旋
糖酐注射液和皮质激素类药物外,中药还可采用活血化瘀,清热解毒等方法。一般在临床常用丹参注射液为好。(3)尽快解决肠麻痹,增强肠蠕动和控制细菌移位和肠周感染,除用新斯的明注射液肌注或穴位注射外,最常用的中医通里攻下法,观察腹部体征（包括腹膜炎体征）,还要着重观察肠鸣情况,以判断病情轻重和中药治疗的疗效［5］。(4)重点监护呼吸功能和肾功能,持续监测血氧饱和度、血气和肾功能。持续吸氧,保证血氧饱和度,循环血容量稳定的情况下,对尿素氮和肌酐升高者,要适当给予利尿处理。发现少尿或尿素氮和肌酐严重升高,要及时予以透析治疗。(5)每日或间日查电解质、血尿常规、血、尿淀粉酶、肝功、血气等,重点监测血糖和血脂、血气。
2 结果
我们所收集的105例急性胆石性重症胰腺炎患者中76例行胆囊切除+胆总管探查+T管引流术。29例行胰腺坏死灶清除+肠周、腹腔引流+胆囊切除+胆总管探查+T管引流术,术后72h内大多数病人经中西医结合治疗及时给予外周静脉或深静脉营养等肠外营养支持下,有关临床症状、体征持续得到减轻或改善,并发症明显控制。随着中西医结合治疗方法的完善和作为治疗的主要方法,治愈率逐年提高,病死率明显下降。根据所统计观察临床治疗治愈率已达89.5%,病死11例,约10.5%,中西医结合治疗是有效治疗方法,值得实施。手术治疗针对感染和局部并发症的主要手段。早期手术指征应从严掌握。
3 讨论
3.1 临床及病理特点 导致并同时存在急性胆囊炎和胆石性重症胰腺炎的病理学、生理学及发病过程尚不清楚,然而结石一旦进入十二指肠则二者均不缓解。二者并存的重要性在于当遇到急性胰腺炎病人时应想到可能有急性胆囊炎并胆石性、胰腺炎存在。多年来经临床观察许多特发性胰腺炎病人伴有小结石或胆泥样微小结石引发的胰腺炎的特殊临床病因之一。
急性胆石性重症胰腺炎并发症的特点,主要是由于严重的腹膜后炎症导致大量渗出、肠麻痹等使体内液体转移,以及呕吐、就医延误和未及时补足量液体的治疗均导致缺水。发病初期病人常存在血容量不足,尿少和血压不稳等循环紊乱的现象,休克是主要也是最常见的并发症。随病程的发展,胰腺和肠周出血坏死导致持续的、过度的全身炎症反应而损伤肝、肾肠道等重要器官,发生呼吸功能障碍、肾功能障碍和肠衰竭等并发症。
3.2 营养支持
3.2.1 营养支持的原则和需要量 急性胆石性重症胰腺炎的病人外科治疗同时在整个疗程中,营养支持具有十分重要的地位。在补充营养的基础上,进一步调整营养液的配方或营养素的比例,降低非蛋白热量(NPC)和葡萄糖负荷,适当增加脂肪占NPC的比例和氮量的供给以适应机体不同或改变了的代谢状态,推进代谢通路,保持和维护细胞、组织和器官的结构和功能［4］。至少,不能因为不适当的营养支持而对机体产生损害,避免代谢负荷过重或“过度营养”的并发症。一旦应激状态消退,感染得到控制,器官功能可恢复。为了扩充营养或改善营养状态,可以适当增加能量物质的营养底物的供给,促进营养物质在机体内的储存。
营养支持中的主要营养是能量物质和氮质。目前已普遍由糖和脂肪供给能量,以复方氨基酸作为蛋白质(氮源)。电解质的供给,除按日常需要量外,必须强调及时监测和调整供给量,同时要注重维生素、微量元素的供给补充。
3.2.2 营养支持途径 (1)肠外营养(PN)：急性胆石性重症胰腺炎的早期,病人需要禁食水、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌药物,PN除了达到营养支持效果外对胰腺分泌也有一定的抑制作用。营养液的配制应以全营养混合液(TNA)形成。通过外周静脉(PN)或中心静脉(PC)途径均匀输液,时间一般约2周左右。急性胆石性胰腺炎的一切治疗根据具体情况综合考虑：一看胰腺坏死及炎症渗出是否稳定局限或有无明显吸收;二看胃肠道功能恢复状况;三看转向肠内营养时有无进入空肠近端的进路。在治疗期间必须强调的是,过早进食或肠内营养(特别是胃内营养)易致病情反复,胰腺分泌增加,不利于胰腺炎症消退,坏死范围局限或渗出液的吸收,在胰腺坏死合并感染时更不利于感染状况的控制。(2)肠内营养(EN)：经治疗和结合临床各项检测结果明确胰腺坏死灶局限,炎症减轻,渗出消退,无继发感染,胃肠功能恢复,全身状况稳定的条件下开始肠内营养。也可通过鼻胃管,特别是鼻十二指肠/空肠管或必要时还可通过胃十二指肠镜协助送肠内营养管入十二指肠或达到空肠近端。随着病情的稳定和时间的推移,可得到肠内营养逐步过渡到口服饮食。(3)代谢调理：主要是通过药物等外源性手段,改善代谢环境,促进合成代谢,降低分解代谢,特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。
3.3 急性胆石性重症胰腺炎治疗中值得注意的几个问题 高血糖症在应激或高分解代谢时,特别是早期行营养支持的高糖血症最多见,这一方面与胰岛素分泌功能受损相关。另一方面还与应激状态下“胰岛素不能耐受”或“胰岛素拮抗”有关。所以应减少营养支持的非蛋白热量(NPC),特别是葡萄糖负荷,葡萄糖供给量不低于150g/d。增加脂肪乳剂占非蛋白热量的比例,但不超过50%。适当应用外源性胰岛素,需加强血、尿糖测定,调整胰岛素应用时与葡萄糖的比例,但不应使血糖降低过低,一般保持在5.0～8.0mmol/L之间为宜。最高值不超过11.1mmol/L。高脂血症、急性胆石性重症胰腺炎病人可出现不同程度高脂血症。主要是有过多的油腻饮食,脂肪动员加速,分解不及时,长期的高脂血症等有关。低蛋白血症、急性胆石性重症胰腺炎初期或合并严重感染时,常见有低蛋白血症。应用营养支持的同时补充外源性人体白蛋白,促进白蛋白合成作用,减轻低蛋白血症的作用。
3.4 中西医结合治疗 中西医结合治疗的作用主要是病程早期扩容的液体治疗是维持循环稳定、降低休克发生和提高休克治愈率的关键,也可减轻局部和全身的炎症反应,降低重要器官功能障碍的发生率,可以激活和恢复肠道功能和减少肠道细菌移位的作用,并可缩短预防性抗生素的应用时间,减少菌群失调和真菌感染的发生有重要作用。
总而言之,急性胆石性重症胰腺炎治疗不应机械的以中西医结合或手术治疗为主,应结合病人的实际情况,结合各种治疗措施,制定个体化治疗方案。
【参考文献】
1 全竹富,黎介寿.有关重症胰腺炎病人的营养支持.中国实用外科杂志,1998,18(12):725.
2 金岚,许元第,李建设,等.有关急性水肿型胆源性胰腺炎胆道手术治疗效果的临床研究.中华消化外科,1999,5(4):139.
3 余枭,藏国辉,张圣道,等.有关胆源性重症胰腺炎手术时间的选择.中国实用外科杂志,2000,20(6):353-355.
4 毛恩强,汤耀卿,张圣道.重症急性胰腺炎非手术治疗并发腹腔感染的早期诊断和处理.中国实用外科杂志,2004,24(6):339.5 刘续宝,张肇达,严律南,等.重症急性胰腺炎中西医结合治疗研究.中国实用外科杂志,2005,25(3):164.
作者单位： 1 830000 新疆乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院分院外一科
2 新疆疏勒,疏勒县人民医院外科
(编辑：李建伟)