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【摘要】 目的 重型颅脑损伤时注意胸腹脏器复合伤的存在及治疗。方法 对于重型颅脑损伤病人及时给予胸部X线或CT检查，行腹穿或腹部B超检查。结果 本组病例中有10例合并胸部损伤，13例合并腹部内脏损伤。结论 重型颅脑损伤合并胸腹脏器损伤，及时诊断和恰当的治疗，可减少低氧血症及低血容量给脑组织造成的继发性损害。
【关键词】 重型颅脑损伤；胸腹脏器损伤
通过对1996～2005年收治的21例重型颅脑损伤合并胸腹脏器损伤病人的诊治进行回顾性分析，将其救治体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例患者中男15例，女6例；年龄20～58岁，平均35岁。交通事故伤17例，坠落伤4例。
1.2 颅脑损伤及合并胸腹脏器损伤情况 GCS评分：6～8分16例，3～5分5例。颅脑CT示：脑挫裂伤并脑内血肿8例，硬膜下血肿3例，硬膜外血肿5例，蛛网膜下腔出血及脑室内出血5例。一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大5例，去大脑强直1例。合并单发肋骨骨折2例，多发肋骨骨折8例，液气胸3例，肺挫伤9例，肝破裂4例，脾挫裂伤及破裂9例。
1.3 诊断过程 所有病人入院时均行颅脑CT检查，3例行胸部Ｘ线拍片诊断肋骨骨折，所有病例入院前均无相关的腹部检查。出现休克的10例，均行腹腔穿刺。所有病人在入院3～24h内行颅脑CT复查的同时给予腹部Ｂ超检查，同时行胸部CT检查11例，胸部Ｘ线拍片10例。（休克病人给予输血等，血压正常后再进一步检查）。
1.4 治疗及结果 行开颅手术13例，腹部手术9例，肝修补4例，脾切除5例，行胸腔闭式引流3例，胸部外固定8例，气管切开10例。本组病例恢复较好9例，重残4例，植物生存2例，死亡6例。
2 讨论
颅脑损伤合并胸腹损伤在临床上并不少见，轻型颅脑损伤因病人意识清，一般不会出现误诊、漏诊，但重型颅脑损伤因伤后病人昏迷，不能表达疼痛部位，且胸腹伤较隐蔽等，易被忽视胸腹复合伤的存在，尤其是受颅脑损伤病情的干扰，急诊医师往往看到病人意识不清时，只想到了头外伤的严重性，而忽略了全面查体，延误了胸腹伤的诊断。
2.1 诊断 颅脑损伤诊断比较容易，病人伤后有意识障碍，行颅脑CT检查后即可确定脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等。本组病例入院时均行头颅CT检查确诊。合并胸部损伤时，如果有胸部骨折畸形、反常呼吸、呼吸困难等，易被注意而诊断，若上述症状、体征不明显，就要通过体检、血性痰、低血氧浓度、呼吸音低等想到胸部伤的可能，进一步行胸部X线拍片或CT检查。本组病例入院时只有3例进行了胸部X线检查，其余是入院后做胸部CT或X线检查而诊断肋骨骨折、血气胸、创伤性湿肺等。腹部损伤的早期更为隐蔽，尤其是无明显的休克及腹部体征时，腹穿是早期诊断腹腔内脏损伤的有效而简单的检查。当出现休克症状时，更应想到腹部损伤的可能，若病情允许应及早行腹部B超检查。本组病例入院时均无腹部的相关检查，入院后均行腹腔穿刺及复查头颅CT时做腹部B超检查，及时发现了肝、脾破裂等。因此，我们认为，重型颅脑损伤病人合并胸腹损伤的诊断，除了依靠病史、体征外，更重要的是通过辅助检查。只要病人情况允许，应及时行相应的X线、B超或CT检查，以期得到早期正确诊断，减少误诊和漏诊。
2.2 治疗 重型颅脑损伤本身死亡率较高，但合并胸腹脏器损伤对病情的预后有重要影响。对于颅脑损伤后颅内有较大血肿、脑挫裂伤较重、CT显示中线位移明显、颅内压明显增高、有脑疝形成的，要及时行开颅手术-去骨瓣减压加血肿清除。对于CT只显示有蛛网膜下腔出血等的原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤，积极地给予脱水药物治疗及防止脑血管痉挛。及时恰当的治疗，可以减轻和避免脑损伤后脑缺血缺氧导致的某些继发性病理改变，提高病人的疗效，改善预后。合并胸部损伤时，特别是由于血气胸、创伤性湿肺、连枷胸等，以致肺通气功能障碍，造成低氧血症，可使原有的颅脑损伤缺氧加重，继发性损害进一步恶化，形成恶性循环，是颅脑损伤合并胸部损伤预后差的主要原因。毕东祥等［1］报道颅脑损伤合并伤死亡病例中胸部合并伤占比例最大，达62.5%。对于胸部外伤后有多发肋骨骨折、血气胸肺压缩时，应及时给予胸腔闭式引流和胸部外固定，早期行气管切开，必要时给予呼吸机治疗，改善呼吸状况及循环功能。在本组病例中有3例给予胸腔闭式引流，8例行胸部外固定。腹部损伤的影响相对较小，但如果处理不及时亦可由于腹痛使病人呼吸深度不够或腹胀使膈肌升高而影响呼吸，导致血氧下降。腹部器官损伤致出血性休克或感染性休克，可使脑供血不足而加重脑损伤，亦是这类病人预后差的重要原因，出现休克时必须尽可能快纠正休克，防止出现脑缺血。有低血容量的颅内高压病人，应处理好扩容与脱水的矛盾，不应常规使用甘露醇等脱水药物，应在血容量补足的情况下才给予甘露醇等，以防血压的骤然下降。扩容以胶体液为主，即达到扩容的目的，又有利于脑组织细胞脱水。行腹穿或病情允许时行腹部B超检查，及时明确诊断行手术治疗，必要时行脑部及腹部同时手术。本组病例中，有9例行腹部手术，值得我们临床注意。
总之，重型颅脑损伤合并胸腹脏器损伤，其发生机制及病理影响错综复杂。临床上颅脑外伤急诊手术的患者，即使术前血压正常，亦应考虑到开颅后血压下降的可能，术前建立良好的输液通道及备足血源，如果术中出现血压下降，在排除手术出血或脑部病情所致后，应考虑到胸腹脏器损伤的可能，要当机立断，及时处理。
【参考文献】
1 毕东祥，赵永春.交通性多发伤中伴颅脑损伤146例临床分析.中华外科杂志,1966，34：606-608.
作者单位： 250300 山东济南，济南市长清区人民医院
(编辑：江 枫)