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【摘要】 目的 探讨胰十二指肠切除术中预防胰瘘的方法。方法 回顾分析我科9例胰十二指肠切除术患者的临床资料。采用胰空肠端端套入式吻合，辅助应用医用胶，主胰管内置入导管，留在空肠内，超过胆肠吻合口，胆总管内不放T形管。结果 9例患者术后无胰瘘、胆瘘，并发肺部感染1例，切口感染1例，术后随访无胆道梗阻、糖尿病。结论 此吻合法操作简便，吻合牢靠，胰液引流通畅，肠袢张力低，能较好地预防胰瘘的发生。
【关键词】 胰十二指肠切除术；胰瘘
胰瘘是胰十二指肠切除术（PD）的最严重和最常见的并发症，易并发感染并成为术后早期死亡的主要原因，如何减少和预防胰瘘的发生，是降低手术死亡率的根本，胰空肠吻合方法的选择和吻合技术是其中的关键。我科近3年来施行了9例PD手术，在胰空肠吻合上进行了一些改进，病人术后恢复顺利，无胰瘘、胆瘘发生。现将资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例中男6例，女3例，年龄42.3～68.5岁，平均年龄56.4岁。均以无痛性黄疸为主诉入院，术前经B超、CT及纤维十二指肠镜等检查，术后病理诊断：十二指肠癌2例，胆总管下段癌1例，胰头癌6例。
1.2 手术方法 （1）不做传统、费时的胰管空肠吻合术，而采用胰空肠端端套入式吻合。行标准的胰十二指肠切除术，按Child法重建，在胰颈处横断胰腺后，游离残端1cm，找出主胰管，向主胰管内插入一直径与之等粗的硅胶导管，剪2～3个侧孔，插入深度3～5cm，将胰管壁缝合1针，结扎固定导管，导管不引出体外，留在肠腔内，另一端超过胆肠吻合口
约5cm。空肠全层与胰腺断面边缘做间断缝合，距第一道约1～1.5cm行空肠浆肌层与胰腺包膜间断缝合，并均匀涂上一层医用粘胶（OB胶）；（2）胆总管空肠端侧吻合，胆总管内不放T形管引流；（3）胃空肠结肠前吻合，胃管通过吻合口引入空肠输入袢10～15cm；（4）常规冲洗腹腔并放置引流。
1.3 术后处理 术后常规抗感染、抑制胰腺外分泌、抗酸及营养支持治疗，持续胃肠减压，胃肠功能恢复后拔除胃管，引流管在进食3～5天后无异常则予拔除，引流液在术后第4天及拔管前均送检，检测淀粉酶在正常范围内。
1.4 结果 全组病例发生肺部感染1例，切口感染1例，无胰瘘、胆瘘发生。术后均获随访：2例分别于术后14及20个月死于腹腔内转移、恶病质；其余7例已随访5～28个月仍存活，无消化道功能障碍及糖尿病、胆道梗阻，能胜任一般体力劳动。
2 讨论
PD切除范围广泛，涉及一些重要器官和血管，又有多处消化道吻合口需要重建，手术操作复杂、创伤大，术后胰瘘的发生率高达13.5%，与胰瘘有关的术后病死率为7.9%［1］，因此，预防胰瘘已成为降低手术死亡率的有效措施。虽然胰瘘的发生和胰腺质地、病人年龄、术中出血、高胆红素血症等诸多因素有关，但手术的方式和技术是很重要的影响因素。曾有学者采取结扎、栓塞主胰管或全胰切除的方法，但前者会造成不可逆性的胰腺外分泌功能的丧失，后者会出现严重的消化及代谢功能障碍，因此应用较少。众多学者提倡通过改进胰腺与消化道的重建方式来预防胰瘘，目前主要的方式有：胰管空肠吻合、胰腺空肠端端套入式吻合、捆绑式胰肠吻合、胰胃吻合等。
近年来，我们总结了以前工作中的经验教训，通过学习文献，借鉴别人的经验，选择了相对简单的Child重建方式，对胰肠吻合采用胰腺空肠端端套入式吻合，主胰管内仍插入硅胶导管，但另一端不再引出体外，而是置入空肠内，超过胆肠吻合口以远，这样，胰液被有效引流到远离胰肠、胆肠吻合口以外，降低了胰肠吻合口的张力，胰液不积聚在吻合口附近，OB胶可渗入到缝合间隙进行粘堵，胰液就极少会从吻合口间隙渗漏到腹腔，被激活的胰液由于远离了吻合口，使之不易受到消化腐蚀，有利于吻合口的愈合，有效地防止了胰瘘的发生。胃管置入空肠输入袢行持续胃肠减压，在胃肠道功能未恢复前，及时将胰液、胆液排出体外，也起到了降低肠袢张力、避免消化腐蚀的效果。胆肠吻合后不再放置T形管，使胆道上少了一个伤口，亦减少了胆瘘的风险。同时，由于胰、胆液不引流出体外，维持了内环境的稳定，也有利于患者的康复。我科所行的9例PD，胃管均在术后5～6天胃肠道功能恢复后即予以拔除，引流管在术后第3天起引流液都在20～30ml以下，第7～10天拔除，未有胰瘘、胆瘘，随访中亦未发现有糖尿病、胆道梗阻等，取得了比较满意的效果。
此外，我们认为手术操作由有经验、相对固定、具备严格熟练的外科操作技术的医师进行，对预防胰瘘也有一定的作用。
【参考文献】
1 丛林，赵玉沛.预防胰腺切除术后胰瘘的研究进展.中华普通外科杂志，1999，14（3）：141.
作者单位： 543001 广西梧州，梧州市工人医院普外科
(编辑：朱兆耘)