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【摘要】 目的 探讨术后早期肠梗阻的临床诊治与再手术时机。方法 总结36例术后早期肠梗阻的临床诊治过程及对典型病例的具体分析。结果 保守治疗26例，22例痊愈，再手术10例，8例痊愈。结论 术后早期炎性肠梗阻和麻痹性肠梗阻应保守治疗，对机械性绞窄性肠梗阻应及时行再次剖腹探查手术，明确原因，解除梗阻，挽救生命。
【关键词】 术后并发症；早期；肠梗阻；治疗
肠梗阻是外科常见的急腹症之一，它与阑尾炎、胆囊炎、溃疡并穿孔并称常见的四大外科急腹症。术后早期肠梗阻是指在手术后1周内出现的肠内容物不能顺利通过肠腔，引发一系列病理生理改变，临床表现以腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止等为主的临床综合征。本文回顾我院自1994年1月～2004年12月共36例术后早期肠梗阻病人的临床诊治过程，取得了一定的经验和教训，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男26例，女10例。年龄14～78岁，平均49岁。腹部急诊手术24例，择期手术12例。梗阻发生时间均在手术后3～7天，主要症状为：腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止。
1.2 治疗方法及结果 本组经保守治疗26例，22例痊愈，4例出现肠粘连症状，经对症处理后缓解，再手术10例，8例痊愈，2例死亡。1例术后4天发生的麻痹性肠梗阻，由于过分注重保守治疗错过手术时机，导致MSOF而死亡，另1例再手术出院2周后，骤然腹痛、频繁呕吐伴黏液血便，仍然保守治疗3天，后转外院手术证实肠系膜上动脉血栓形成，广泛肠坏死，因术后并发肠瘘，6周后死亡，教训深刻。保守治疗为胃肠减压，维持水、电解质平衡，肠外营养支持，使用生长抑素及肾上腺皮质激素，胃肠动力药的应用，酌情使用抗生素及中药辅助治疗。平均治愈时间为12天。
2 讨论
2.1 术后早期肠梗阻的临床类型与特点 术后早期肠梗阻按照其临床表现可分为：麻痹性肠梗阻、炎性肠梗阻和机械性肠梗阻。
2.1.1 麻痹性肠梗阻 是由于各种原因引起的肠壁肌功能紊乱，肠管失去蠕动功能导致肠内容物不
能推进，无器质性肠腔狭窄，但有肠梗阻症状与体征的临床综合征。其特点是：梗阻发生于手术后3～4天，表现为全腹持续性胀痛，溢出性呕吐，可有腹膜炎体征，易发生水、电解质失衡与中毒性休克，无肠型，肠鸣音减弱或消失，X线表现为：大小肠肠腔均有积气扩张，尤以结肠明显，并可见大小不等多个液平，胃内有大量气体。
2.1.2 炎性肠梗阻的特点 梗阻发生于手术后5～7天，腹痛不显著，以腹胀为主，可以是局限性也可以是弥漫性，这取决于腹部手术和肠管受累的部位及范围，无呕吐、无肠型或蠕动波，肠鸣音减弱或消失，X线表现：病变附近肠管积气，肠腔无明显扩张，可有少数小液平。炎性肠梗阻的另一个特点是：梗阻症状的反复性［1］。术后可能已经有排气或排便，一旦进食又出现梗阻症状，经胃肠减压、对症处理后又能恢复。
2.1.3 机械性肠梗阻分型 依其肠管血液循环有无障碍可分为：单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。总结术后单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻病人，大多有以下3个特点：（1）腹痛性质的改变。由阵发性腹痛转为持续性腹痛，或持续性腹痛阵发性加剧；（2）出现腹膜刺激征：压痛、反跳痛、腹肌紧张；（3）直肠指检有血性黏液。
2.2 术后早期肠梗阻的诊治对策 麻痹性肠梗阻多属继发性病变，去除病因后大多可以缓解。因此，治疗原发疾病是关键。其主要病因有：（1）腹膜炎、腹腔内脓肿、腹膜后感染是最常见的原因。（2）术后并发肺炎和败血症。（3）闭合性腹部损伤中有T7～S2骨折，腹膜后血肿，腹膜后肿瘤。（4）电解质紊乱，如低钾、低钙、低镁血症。（5）术后M胆碱受体阻滞剂应用不当，抑制胃肠道平滑肌的运动。
在术后早期肠梗阻治疗中，我们应着重把握以下几个重要环节：（1）矫正水、电解质紊乱，低蛋白血症和酸碱失衡。不论采取保守或是手术治疗，这是极其重要的基础治疗［2］。尤其在高位肠梗阻频繁呕吐、单纯性肠梗阻晚期及绞窄性肠梗阻的病人，除了纠正脱水、低钾血症、代谢性酸中毒外，还应考虑低蛋白血症的发生，及时补充全血或者血浆。（2）胃肠减压。吸出胃肠道内积聚的大量气体和液体，减轻腹胀，减少肠腔内的细菌和毒素。（3）生长抑素的应用［3］。能减少消化液的分泌量，减轻肠道的负担。具体应用方法：生长抑素3mg，持续24h静脉缓慢滴注，连续5～7天。（4）糖皮质激素的应用。能减轻渗出、水肿，具有抗炎、抗毒素、抗休克、防止粘连等作用。（5）胃肠动力药的应用。对腹部体征已缓解，胃肠功能较差的病人可应用新斯的明，促进肠蠕动，但用药后病人多有阵发性腹痛。（6）抗生素的应用。抗生素对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定的作用，一般可用氨苄青霉素、庆大霉素等。术后早期肠梗阻经过积极的非手术综合治疗，大部分可以得到缓解，但在保守治疗中仍有部分肠梗阻转变为绞窄性肠梗阻。因此，鉴别肠梗阻是单纯性还是绞窄性，对于判断肠梗阻的严重程度以及手术时机的掌握，具有极其重要的意义。
我们认为，如出现下列情形，应积极行手术治疗。（1）已有绞窄或疑有绞窄可能时：鉴别肠梗阻是单纯性还是绞窄性，目前虽然没有特异性的方法，但临床上如出现下列情形应考虑绞窄性肠梗阻的存在：①腹痛发作急剧，呈持续性并阵发性加剧。②呕吐出现早、频繁而且剧烈。③早期出现休克，或抗休克治疗后改善不明显。④有明显的腹膜刺激征。⑤腹部局部隆起或触及孤立胀大的肠袢。⑥呕吐物、胃肠减压液、肛门排泄物、腹腔穿刺物为血性液体。⑦X线检查见孤立胀大的肠袢，位置固定，不因时间而改变。⑧经积极的非手术治疗后而症状无明显改变者。（2）保守治疗无效时：经过积极规范的保守治疗一段时间后，病人症状不但未缓解反而加剧，或出现频繁剧烈解痉药物不能缓解的腹痛时。在保守治疗与积极做好术前准备的同时提出：单纯性肠梗阻观察通常不超过24～48h［4］，可疑绞窄性肠梗阻观察通常不超过4～6h［4］，经积极的保守治疗无效，应立即进行剖腹探查手术。本文1例术后4天发生麻痹性肠梗阻，由于过分注重保守治疗错过了手术时机，导致中毒性休克，最后因MSOF而死亡，教训深刻。（3）术后肠梗阻症状迁徙反复发作：对于术后肠梗阻反复、迁徙发作的患者，往往有机械性肠梗阻的存在（如肠粘连束带形成），也可能是肠扭转、肠内疝、肠系膜血管缺血性疾病等。我们建议：必须进一步反复做X线平片、钡剂灌肠、CT、选择性腹腔动脉造影、腹腔镜等检查，绝大多数能明确肠梗阻的病因。即便不能明确病因的，保守治疗通常也不超过40天，对于肠梗阻症状不缓解、全身情况较前明显恶化者，也应手术解除梗阻。本文1例手术后出院2周进食后反复腹痛、腹胀，2周后腹痛加剧、呕吐频繁伴黏液血便，仍然保守治疗3天后转院，外院手术证实肠系膜上动脉血栓形成，虽经手术肠切除，但术后并发肠瘘，6周后死亡。
我们认为：术后早期肠梗阻在进行积极保守治疗后仍需手术治疗的，提倡从简，遵循排除梗阻、恢复肠功能的原则。如粘连束带松解、内疝松解复位修补、肠扭转复位、梗阻远近端侧肠袢吻合术、小范围肠段切除等。对一般情况较差，未能切除病变组织的低位肠梗阻可做肠造瘘术。对开腹后仅见弥漫性肠粘连而无明显梗阻绞窄现象的，切忌为寻找梗阻而分离广泛粘连的肠壁，此时肠壁水肿、脆弱，极易发生肠瘘。
因此，我们主张：术后早期肠梗阻在严密观察下提倡积极的保守治疗，对机械性绞窄性肠梗阻应掌握时机及时手术。
【参考文献】
1 朱维铭，李宁.术后早期肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20：456-458.
2 吴咸中，黄耀权.腹部外科实践.北京：中国医药科技出版社，1990，520-525.
3 张宝华，张永杰.术后胆瘘的综合处理.中国实用外科杂志，2002，22：106.
4 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1994，1144-1151.
作者单位： 1 315324 浙江慈溪，慈溪市第三人民医院
2 310031 浙江杭州，解放军第117医院
(编辑：丁剑辉)