严重慢性阻塞性肺疾病患者食管切除术围手术期并发症及处理

　　【摘要】  目的  探讨重度慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺病人食管切除术围手术期常见并发症及其处理。方法  45例重度慢阻肺的病人在全麻联合硬膜外阻滞下进行开胸食管切除手术，围手术期处理包括术前戒烟、胸部理疗、预防和控制呼吸道感染、解痉化痰、呼吸功能锻炼、营养支持和氧疗；术后硬膜外镇痛、早期锻炼、保持呼吸道通畅，部分病人予以呼吸支持。结果  术中3例出现低氧血症。术后所有病人PaO2均有不同程度的下降,6例出现肺部感染,6例行纤维支气管镜吸痰,2例通过气管插管给予呼吸机支持，2例行气管切开术，1例酸碱平衡紊乱使用盐酸精氨酸治疗。所有病人均痊愈出院。结论  重度慢阻肺病人并非开胸食管切除手术的绝对禁忌证，积极的术前准备和严格的术后管理可减少和控制术后急性发作,有助于确保此类病人的围手术期安全和康复。

    【关键词】  慢性阻塞性肺疾病;食管切除术;围手术期;并发症;盐酸精氨酸

    Perioperative complication and management of patient with high risk COPD following esophagectomy

    GUO Chengjian,LI Chenglin.The First Hospital of Mudanjiang,Mudanjiang 157001,China

    【Abstract】  Objective  To discuss perioperative complication and management of patient with high risk COPD following esophagectomy.Methods  45 patients with high risk COPD underwent esophagectomy with epidural block combined with general anesthesia.Perioperative treatment included smoking cessation,chest physiotherapy，prevention and control of infection of air way and appropriate bronchodilators of air way,breathing exercises，nutrition support and oxygen therapy.Painkiller was instilled after surgery,early exercises，ensuring unobstruction of the air way,Mechanical ventilation was applied when needed.Results  3 had hypoxaemia in operation.After surgery,all patients had SpO2 somewhat declined.6 had lung infection.6 were removed of bronchial secretion by bronchoscope.2 were supported by ventilator by using intubation.2 underwent tracheotomy.1 had disturbances of acidbase balance and treated by using hydrochloric acid muriatic acid.All patients recovered rather smoothly and discharged from hospital.Conclusion  High risk COPD is not the absolute contraindication of esophagectomy.Active management before and after surgery ensures the safety and recovery of patients.

    【Key words】  chronic obstructive pulmonary disease;esophagectomy;perioperative;complication;hydrochloric acid muriatic acid

    食管癌手术合并重度慢性阻塞性肺疾病(COPD，简称慢阻肺)在老年人中尤为多见，此类病人术后常出现慢阻肺的急性发作。本文对伴有重度COPD行食管癌手术病人的术前肺功能评估、术前准备、麻醉选择和术后呼吸系统并发症的预防和处理等进行探讨。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2000年1月～2005年12月在牡丹江市第一人民医院胸外科因食管癌而择期进行开胸手术的病人45例，其中男34例,女11例,年龄65～78岁，平均（72±3.0）岁。所有病人皆有FEV1

    (%)＜50%、最大通气量(MVV)＜50%、肺活量百分比VC(%)＜50%、RV/TLC(%)＞60%，故可确诊重度慢性阻塞性肺疾病、严重呼吸功能不全，术后有急性发作的可能。

    1.2  围手术期处理方法

    1.2.1  术前准备1～2周  (1)戒烟至少2周；(2)胸部理疗：呼吸道雾化吸入,同时使用振荡排痰机进行祛痰和体位引流。指导患者进行正确、有效的咳嗽排痰训练；(3)药物治疗：应用β受体-激动剂及溴化异丙托品气雾剂，同时应用茶碱类药物。极重者加用类固醇激素吸入,布地奈德400～800μg/d,分2次吸入。根据痰培养结果预防性应用有效抗生素；(4)呼吸功能锻炼,包括呼吸方式训练:缩唇呼吸、深缓呼吸、鼻腔吸气、口腔呼气、腹式呼吸等,可使患者用最小努力达到最大通气；肌肉训练:通过采取前倾或斜倾位呼吸锻炼膈肌,可提高呼吸肌力量和耐力,还可通过有一定运动量的有氧运动锻炼来增加运动耐力,改善呼吸；(5)经胃肠道或静脉行短期营养支持治疗,给予充足的蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、微量元素等。(6)间断低流量吸氧。

    1.2.2  术中处理  静脉复合麻醉，双腔管气管插管,听诊确定位置正确后,固定并翻身呈侧卧位,术中行非术侧间断单肺通气,潮气量6～8ml/kg，呼吸频率10～12次/min,I∶E=1∶1.5～2,通气峰压控制在2.45kPa(25cmH2O)以内,必要时改为手控呼吸。常规监测BP、HR、ECG、SpO2、ETCO2等生命体征,动态检测术中动脉血气变化,以及时调节通气参数。以微量泵持续静脉注射丙泊酚为主并辅用肌松药及异氟醚吸入保持术中麻醉平稳，充分供氧，适量输血补液。注意消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，间歇膨胀肺组织。手术结束后使肺充分膨胀，待病人清醒,自主呼吸恢复,吸净气管及口腔分泌物后拔除气管导管或保留气管导管。

    1.2.3  术后处理  其原则是保持足够的肺膨胀、肺泡通气和呼吸道的清理,同时进行血气及肺功能各项指标监测。常规措施有:（1）硬膜外镇痛减轻切口疼痛，促进咳嗽排痰；（2）呼吸道雾化吸入或应用解痉药物预防和治疗支气管痉挛；（3）使用挤压气管或气管内注药等方法刺激病人咳嗽排痰；（4）对老年体弱咳嗽无力者使用吸痰管吸痰或纤维支气管镜吸痰；（5）对重症呼吸功能不全、呼吸衰竭患者及高龄体弱者使用呼吸机辅助呼吸。该组3例肺叶切除术后病人早期给予口鼻面罩NPPV支持；（6）给予敏感的抗生素；（7）面罩持续吸入35%的氧；（8）胸部理疗：拔管后6h血流动力学稳定后即改半卧位,并鼓励病人早期活动，首先应让病人进行正确呼吸方法训练,主要做间断深吸气运动来保证肺扩张,其次尽早让COPD病人在床上翻身活动并给予拍背；（9）早期肠外与肠内营养结合支持治疗,以提高抵抗力。食管癌患者术中空肠内置营养管，术后早期应用静脉内营养，待排气后逐渐早期给予肠内营养。

    1.3  统计学方法  本文所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示,使用统计软件SPSS11.0进行统计分析，组间差异用随机t检验,P＜0.05为有差异有显著性。

    2  结果

    本组45例病人,术前肺功能检查提示属重度慢性呼吸功能不全,术后有高度发生慢阻肺急性发作的危险，见表1。术前治疗后重复肺功能测定可发现MVV(L)、VC(%)、FEV1(%)及PaO2(mmHg)等指标有显著改善,病人自觉呼吸较治疗前顺畅和舒适，VC(%)、FEV1(%)皆已超过50%，即慢性呼吸功能不全由重度减轻至中度。 表1  术前及处理后呼吸功能改善情况比较  注：与处理前比较，*P＜0.05

    术中3例出现低氧血症,SpO2＜ 90%。术后所有病人PaO2、SpO2均有不同程度地下降,以第2、3天最为显著,PaCO2亦有较显著增高(见表2),经持续低流量面罩吸氧,大部分患者恢复至术前范围。3例肺叶切除术后病人早期即给予口鼻面罩NPPV支持,维持3～5天后患者恢复呼吸功能，且避免了气管插管或切开。6例出现肺部感染,经抗感染后好转。9例因呼吸道分泌物黏稠,咳嗽乏力,排痰困难,经胸部理疗、呼吸道雾化吸入和吸痰管吸痰3例效果良好,6例行纤维支气管镜吸痰，2例痰量短期得到控制，另外4例因出现急性呼吸衰竭而对其中2例行气管插管，2例行气管切开术,用呼吸机给予呼吸支持,支持时间为2～10天好转。1例出现严重的酸碱平衡紊乱并使用盐酸精氨酸治疗。所有病人经处理后均恢复良好,痊愈出院表2  术前和术后SpO2、PaO2、PaCO2的变化  注：与术前比较，*P＜0.05

    3  讨论

    普胸外科食管癌病人多为老年人，而老年人COPD不仅常见并且往往已达重度，因而在临床患食管恶性肿瘤合并重度COPD的老年病人接受开胸手术易出现慢性阻塞性肺疾病的急性发作，存在发生急性呼吸衰竭的较大的风险。一方面，重度COPD的患者发生术后严重肺部并发症的风险明显高于轻度COPD或无COPD的病人［1］；另一方面，胸部手术本身就有10%～40%的可能发生肺部并发症，而且与病人术后肺功能急性下降密切相关［2］。因而，合并重度COPD的病人开胸食管切除手术前应比其他术式更加仔细地进行术前风险评估。临床上对COPD严重程度的评估往往借助于肺功能的检查以判断手术的可行性和决定手术的范围［3］。俞卫锋等［4］认为，对于老年病人任何单一的肺功能测定值均不能成为能否进行手术的绝对可靠的评判指标。笔者认为VC＜50%、MVV＜50%、FEV1＜50%、RV/TLC＞50%、PaCO2＞45mmHg、PaO2＜60mmHg的病人,术后发生呼吸系统并发症的危险明显增加，但并非绝对禁忌证。

    本组45例病人术前肺功能测定均提示存在重度呼吸功能不全，笔者在分析上述风险因素后针对性地进行了围手术期处理。胸部物理疗法已被证明能有效地预防术后并发症,应当常规应用。慢性低氧血症患者短期给氧具有一定效果，可减轻肺动脉高压、减少心衰的症状和体征、改善患者的精神状况，待患者肺动脉高压和心功能改善后再行择期手术。加强术中的监测和管理,是确保手术成功的关键。除普胸手术常规监测外,需动态监测术中动脉血气变化,及时调整机械通气各项参数,维持机体血流动力学的稳定。本组3例病人在术中出现低氧血症,SpO2＜90%,而由非术侧单肺通气改为双肺通气。开胸术后疼痛常引起呼吸模式的改变,呼吸频率加快,导致潮气量减低,功能残气量减低,造成气道关闭产生肺不张。疼痛不利深呼吸和咳痰,加重了气道的阻塞。结果由于通气与血流比例失调,引起血液氧合状态的下降。因此,在术后早期就应当有效地控制疼痛。

    本组病人术后均有不同程度的低氧血症,以术后2～3天为显著,从第4天开始有所改善,逐渐接近术前水平,因此大多数病人术后应在ICU加强监护至少4～7天。处理术后低氧血症的常规办法是持续低流量的面罩吸氧。本组4例术后因急性呼吸衰竭，通过气管插管或气管切开并运用呼吸机支持,均痊愈。因此,术后早期合理的运用氧气疗法及选择性的应用机械通气,是预防呼吸衰竭、降低病死率的有效措施。

    酸碱失衡是COPD急性发作病人的主要并发症之一,其中较常见的为呼吸性酸中毒合并低氯性代谢性碱中毒。该组1例病人术后第3天发生呼酸合并代碱。血气分析PaCO2达80mmHg，HCO3-45mmol/L，根据既往文献成功的经验［5，6］，我们使用用盐酸精氨酸20g,加入生理盐水250ml静滴,1次/d,3天为1个疗程，很快将其在1个疗程内纠正。

    总之,重度慢阻肺的病人开胸行食管手术并非绝对禁忌证，积极的术前准备和严格的术后管理可减少和控制术后急性发作,有助于确保此类病人的围手术期安全和康复。

    【参考文献】

    1  Smetana GW.Preoperative pulmonary evaluation.New Engl J Med,1999,9340:937-944.

    2  Grichnik KP,Hill SE.The perioperative management of patients with severe emphysema.J Cardiothorac Vasc Anesth,2003,17(3):364-387.

    3  Tom Eaton,SteveW,Jeffrey EG,et al.Spirometry in primary care practice:the importance of quality assurance and the impact of spirometry work shops.Chest,1999,116:416-423.

    4  俞卫锋.麻醉与复苏新论.上海:第二军医大学出版社,2001,13:567.

    5  张伟兵.盐酸精氨酸治疗老年慢性肺心病合并低氯代谢性碱中毒.中国急救医学,2001,21(9):502.

    6  杨晶.盐酸精氨酸治疗肺源性心脏病并发呼吸性酸中毒合并低氯性代谢性碱中毒40例.现代中西医结合杂志,2005,14 (3):323.

    作者单位： 157001 黑龙江牡丹江,牡丹江市第一人民医院胸外科

　 (编辑：唐  城)