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【摘要】 目的 探讨应用钬激光碎石治疗泌尿系结石的有效性和安全性。方法 回顾性分析132例应用钬激光技术治疗的泌尿系结石病例。结果 单次手术成功率93.2％（123／132），其中肾结石手术成功率100%（39/39），上段手术成功率88.6％（31／35），中下段95.8％（46／48），膀胱结石手术成功率100%（10/10）。结石排净时间5～42天［(21.5±10.1）天］，结石排净率88.6%（117/132），术后23例出现尿路感染，无输尿管穿孔、黏膜撕脱、输尿管石街形成、继发血尿等并发症。结论 内镜下应用钬激光技术治疗输尿管结石安全可靠、效果佳，值得推广应用。
【关键词】 钬激光碎石术；泌尿内镜；泌尿系结石
自2005年7月～2006年5月，我院应用钬激光碎石技术治疗泌尿系结石132例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组132例，男83例，女49例；年龄16～69岁，平均46岁。病史7天~30年。上尿路结石122例，左侧58例，右侧45例，双侧17例。肾结石49例，输尿管结石83例，其中上段结石35例，中、下段结石48例，膀胱结石10例。合并肾功能不全93例。结石大小3mm×3mm～84mm×36mm。合并输尿管段狭窄12例，输尿管扭曲3例，合并结石下方息肉形成26例，合并同侧肾积水95例。
1.2 方法 选用国产爱科凯能30W钬激光机、Olympus输尿管肾镜、经皮肾镜、WOLF 异物钳、活检钳。直径550～600μm光纤。对于膀胱结石、输尿管结石、配合输尿管肾镜，应用直径550～600μm光纤，将结石破碎，并将结石取出；经皮肾穿刺微造瘘术后的肾结石，配合微创经皮肾镜，应用直径550～600μm光纤轻触结石边缘，将结石破碎，并将结石取出；对于肾结石、输尿管结石，术中常规放置支架管，视组织损伤情况留管5天～4周。术后常规停留尿管2～3天。
2 结果
本组输尿管上段结石患者中除1例输尿管上段结石在碎石过程中上移至肾内改行ESWL治疗，2例因输尿管扭曲畸形、1例输尿管严重狭窄而改开放手术，其余均成功碎石，拔支架管后，顺利排石，成功率88.6%（31/35）。除2例输尿管中段结石患者因下段严重狭窄改行开放手术外，其余膀胱结石、输尿管中下段结石患者全部成功碎石，碎石成功率达96.6%（56/58），39例行经皮肾镜钬激光碎石术患者，均成功碎石，碎石成功率100%（39/39）。随访78例患者，时间1～8个月，术后33例出现尿路感染，无输尿管穿孔、黏膜撕脱、输尿管石街形成、继发血尿等并发症。腰痛、尿频、尿急等症状消失，复查腹部平片及B超，原泌尿系结石全部被破碎，除6例残余少量肾结石外，其余泌尿系结石全部消失。结石排净率88.6%（117/132）。肾积水明显减少甚至消失，肾功能得到改善甚至恢复正常。无尿道及输尿管狭窄。
3 讨论
钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光。钬激光产生的光热反应引起瞬间高能量被结石和周围的灌注液吸收，所产生的高温引起结石热化学反应，同时局部水气化产生气泡破碎结石，从而导致结石碎裂。脉冲的发射时间极短，瞬时功率达10kW，可迅速粉碎各种成分和密度的尿路结石。同时，钬激光的组织穿透深度浅，组织穿透度＜0.5mm，可用于精确的切割和止血；因此，通过不同能量模式设定后，钬激光在泌尿外科常用于尿道和输尿管狭窄切开、浅表性移行细胞癌切除、膀胱颈切开前列腺切和碎石，是一种多用途的外科激光［1］。而且，与电烧灼、电切割相比更为安全有效，术中也无需为处理黏膜出血等病变而更换操作器械和灌注液，可提高工作效率。在处理泌尿系结石的过程中，笔者体会如下。
3.1 膀胱结石的处理 配合输尿管镜或旁视膀胱镜，应用钬激光光纤，轻抵结石表面，直视下沿结石边缘将结石破碎，EILIK器吸出或取石钳取出直径较大的结石碎屑。本组6例膀胱结石患者，全部成功碎石，膀胱黏膜无出血、无膀胱穿孔、尿道黏膜损伤等并发症。碎石过程中，注意设置适当的参数，避免使用过高的碎石能量。这样可以令结石均匀破碎，直径小于2mm。对于体积较大、质硬的膀胱结石，我们也选用较高的碎石能量，这时，激光光纤出现不可避免的抖动，影响碎石的精确性与效率，同时也影响手术安全。我们应用剪除前端的F5输尿管导管套在光纤上，并用肝素帽套在激光光纤和输尿管导管上，以使两者相对固定，这样更精确操作，可保证手术安全性和提高手术效率。另外持续膀胱灌注，可以保证术野清晰和很好地避免膀胱的热损伤。提高碎石效率和安全性。
3.2 输尿管结石的处理
3.2.1 输尿管上段结石处理 我们采用旋转镜体、侧入输尿管的入镜技巧［2］，顺利置入输尿管镜后，设置适当的参数，直视下予以钬激光光纤轻触结石，启动钬激光碎石器，将结石破碎，予以取石钳取出较大的结石碎块。本组2例输尿管上段结石，因灌注液压稍高，结石上移至肾内，改放置支架管，行体外震波碎石，术中注意灌注液压不能过高［3］，以视野清晰为度，同时，笔者认为，患者取头高臀低位，能很好地避免结石上移造成碎石失败，提高碎石成功率。
3.2.2 合并肾积水的输尿管结石的处理 对于合并肾积水的输尿管结石，往往有输尿管扭曲，我们采取头低脚高或于垫高腰部甚至行患侧经皮肾穿刺造瘘，放出肾内积液，改善输尿管扭曲，降低进镜的难度。对于已行经皮肾穿刺的病例，为防止结石漂移致肾盂，我们可经肾造瘘管持续灌注生理盐水（高度小于60cm），减少甚至不用经输尿管镜灌注生理盐水，既可以保持视野清晰，又可以很好地避免碎石过程中结石上移，进一步提高碎石成功率。
3.2.3 合并息肉的输尿管结石的处理 本组病例中，有26例输尿管结石合并息肉生成，其中5例息肉严重包裹结石，输尿管镜下无法看到结石，我们先用钬激光光纤轻触息肉，应用一般设置激光功率设定6～8Hz，能量1.8～2.0J,将息肉汽化切割后，寻及结石，重新设置激光功率设定为8～12Hz，能量0.8～1.0J,将结石破碎。成功碎石后再取息肉标本与输尿管息肉电切对比，钬激光技术无需更换电极、灌注液步骤，而且没有电流通过患者等，能达到精细切割、止血效果确切等优点，可明显提高手术效率和成功率。
3.2.4 合并狭窄的输尿管结石的处理 本组病例中有6例输尿管狭窄，仅能通过5F的输尿管导管，我们将钬激光参数设置为频率6～8Hz，能量1.8～2.0J,直视下使用钬激光光纤于输尿管狭窄处外下方全层汽化切割，见到输尿管外脂肪为止。继续探查输尿管近端，处理输尿管结石。笔者认为切割狭窄段输尿管时，务必要了解输尿管外的邻近器官和血管，如髂内动脉等的分支：输精管动脉和子宫动脉与输尿管的位置关系，尤其是既往有输尿管手术史的病例。在临床操作中笔者体会如下：输尿管镜下大致判断狭窄处与输尿管口的距离，而且注意输尿管周是否有明显的搏动，可以帮助我们了解输尿管邻近器官尤其是血管的分布情况。
3.3 肾结石的处理 经皮肾镜碎石。通过肾造瘘通道，配合经皮肾镜，应用钬激光碎石。39例肾结石患者在经瘘道顺利置入肾镜后，直视下给予钬激光光纤轻触结石边缘，设置好钬激光参数，沿结石边缘将结石破碎，逐步蚕食，最后将全部结石破碎，分次取出，取得满意的碎石效果。笔者认为，采取以上“蚕蚀法”［4］技巧碎石，既能将结石破碎，又能避免碎石不均匀，较大块的碎屑随灌注的水流漂到其他肾盏内，增加手术的难度甚至增加结石残留率，而且能减少误伤肾组织，引起并发症的机会。应用“蚕蚀法”技巧，直视下将结石破碎，直径大于3mm的结石用取石钳将碎石取出，是安全有效且可减少并发症的方法。
3.4 泌尿系窥镜下应用钬激光技术应注意的共性问题
3.4.1 保护输尿管及窥镜 （1）在钬激光处理输尿管结石和息肉的过程中，尤其使用头高臀低位的病例，我们发现输尿管内容易有气体出现，尽管加大灌注压力，效果仍欠佳，如果继续应用钬激光碎石，钬激光瞬间产生的热量因为缺乏灌注液的及时吸收，很容易损伤输尿管和输尿管镜面。笔者应用F3~4输尿管导管插至结石下缘，形成循环灌注，持续冲洗，输尿管内的空气容易随灌注的水流经输尿管导管排出，令术野保持灌注液充盈状态，继续应用钬激光碎石，这样钬激光碎石产生的热量能及时被灌注液吸收，避免损伤输尿管及输尿管镜面。笔者认为保持术野处于灌注液充盈状态是保护输尿管及输尿管镜的重要措施，同时也是保证视野清晰的前提。
（2）另一方面，为防止在碎石过程中钬激光烧坏输尿管镜面，在碎石过程中，泌尿系结石可能随呼吸运动而上下移动，光纤末端可能被结石反推进输尿管镜面内而损坏镜面。笔者认为在碎石过程中，操作者应用手相对固定光纤与输尿管镜，碎石过程中保持光纤末端距窥镜5～7mm，这样可以避免损伤镜面，延长输尿管镜的使用寿命。
3.4.2 关于参数的设置问题 笔者在使用钬激光碎石过程中体会到，钬激光对整个结石产生的冲击力较小，而对结石局部起作用，故碎石过程中，结石因钬激光作用而发生的位移小，本组大多数病例选用相对较小的能量（一般设置激光功率设定10～12Hz，能量0.6～0.8J,若结石坚硬可调整为1.0～1.2J。）有助于结石在原位粉碎，而且术中采用从结石边缘“虫噬”样碎石的方法，所破碎形成的碎石颗粒往往小于2mm，甚至呈粉末状，有利于术后结石迅速排空。这对于所有不希望漂移距离过大的结石有用尤其是位于接近UPJ的结石。所以钬激光碎石的效果在较高的频率，较低的脉冲能量（小于1.0J）设置时最佳［5］。
对于息肉、狭窄输尿管壁的汽化切割，我们认为适当提高光纤输出功率1.8~2.0J，频率设置为6~8Hz,这样可以达到良好的软组织切割、汽化作用。
钬激光碎石技术具有安全、高效、对组织损伤小，患者恢复快的特点，配合旁视膀胱镜、输尿管肾镜、经皮肾镜等器械，术中注意采用灵活的碎石技巧，更能拓宽其应用范围，发挥更好的疗效，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用.中华泌尿外科杂志，2005，26：62-64.
2 吴凡宇，黄东红，罗渠成.输尿管镜治疗输尿管结石86例报告.中国微创外科杂志，2003，3：157-158.
3 钟戈宁，肖友光，贺应诚.气压冲破式碎石机治疗泌尿系结石24例报告.中华泌尿外科杂志，1995，16：6.
4 吴凡宇，黄东红，罗渠成.基层开展经皮肾镜技术处理肾结石并积水（附23例报告）.岭南现代临床外科，2002，4：240-241.
5 Spore SS,Teichman JM,Corbin NS,et al.Holmium:YAG Lithotripsy:optimal power settings.J Endourol,1999,13:559-566.
作者单位： 513000 广东英德，英德市人民医院泌尿外科
(编辑：江 枫)