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胆漏是肝胆外科手术后较为常见且严重的并发症之一。笔者自1998年3月～2005年9月共收治32例胆漏病人，结合文献，现将胆漏的原因及综合处理进行回顾性总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男14例，女18例。年龄24～72岁。其中胆囊切除术后胆漏14例，拔T管后胆漏7例，肝叶切除肝创面胆管漏8例，胆肠吻合口漏3例。发现胆漏的时间：术后1周内22例，术后2周内2例。拔T管后胆漏均发生在术后2周，且有1例术后2个月。临床表现主要根据胆漏的量、是否存在腹腔引流及通畅情况、腹膜炎的情况和胆管出口处是否有狭窄及梗阻而各不相同：腹痛32例（局限性右上腹痛25例、右侧腹痛4例、全腹痛3例），恶心呕吐8例，发热12例（轻中度发热8例、高热4例），黄疸6例，腹腔引流管引流出多量的胆汁22例。胆漏的诊断并不困难，主要依据手术史、临床表现、影像学检查及腹穿等。
1.2 治疗方法 本组所有病例均先采用了半卧位或右侧卧位、禁食、胃肠减压、补充水电解质、营养支持、静脉应用抗生素等传统的治疗方法。然后根据胆漏的多少、病情的轻重及第一次术中的具体情况选择手术治疗和非手术治疗。
其中非手术治疗25例：原有腹腔引流管且引流通畅者16例；拔T管后重新经T管瘘道置管引流4例；腹腔引流管已拔或原没有腹腔引流在B超引导下行腹腔穿刺置管引流5例。非手术治疗2周以上胆漏量200ml/d者加用生长抑素（善宁0.1mg皮下注射，每8h 1次，连续应用7～14天）。
再次手术治疗7例：2例胆肠吻合胆漏发生在术后2周引流管引流不畅，再次手术重新置双套管负压引流；3例拔T管后不能经T管瘘道重新置管引流，1例慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石行胆囊切除而未发现胆总管结石，致术后胆囊管残端漏而形成急性弥漫性腹膜炎，再次手术行腹腔引流和重置T管；1例胆总管结扎伤出现胆漏和黄疸，保持原引流管引流3个月后黄疸炎症消退后行胆肠RouxenY吻合术。
1.3 结果 本组共有26例起初接受非手术治疗，其中1例胆漏量大，长时间黄疸不减退，后经MRCP证实为胆总管下段不显示，3个月后再次手术发现胆总管结扎行胆肠RouxenY吻合术。非手术治疗2周内治愈17例，3周内治愈4例，4周内治愈3例，6周内治愈1例。7例接受再次手术治疗，治愈6例，死亡1例（为胰头癌行胰十二指肠切除术，术后2周出现胆漏，再次手术后出现SIRS、MODS而死亡）。再次手术发现肝外胆管结石3例，置T管于胆总管中，3个月后在外院行胆道镜取石。
2 讨论
2.1 胆漏的原因 由本组资料来看，胆漏发生于以下几种情况：（1）胆囊切除术时，胆漏可能来源于胆囊管、迷走胆管、胆总管、肝总管或右肝管的损伤。由于炎症粘连、解剖变异、术者大意致胆管损伤而未及时发现。本组中有1例Mirizzi综合征Ⅰ型胆囊颈部巨大结石，使胆囊颈、胆总管、肝总管3管失去正常的解剖关系，Calot三角消失，肝总管位于胆囊颈的后面，术者尽管纵形剖开胆囊颈部，最终仍然损伤了肝总管致使术后胆漏。（2）术前漏诊，本组有1例慢性萎缩性胆囊炎伴胆囊结石行胆囊切除术时，术前及术中漏诊了胆总管结石，致使术后胆囊残端胆漏。（3）拔T管后胆漏。误缝T管、T管行程弯曲、拔管时方法不对可致瘘道撕裂而形成胆漏；营养不良、年老体弱、合并糖尿病、长期应用皮质激素、T管材料问题等是瘘道难以完整形成，拔管后也易出现胆漏；另外胆总管下段残余结石梗阻或乳头部炎症狭窄，拔T管后也易发生胆漏。（4）肝切面胆管处理不严密。（5）胆肠吻合时，吻合口张力过大、黏膜对合不严密或胆总管游离过多血运不良可造成吻合口漏。
2.2 胆漏的综合治疗 胆漏发生后，传统的治疗方法是保持膈下引流通畅、抑制胆汁的分泌、营养支持和应用抗生素，在胆道漏口以下无梗阻的情况下，大多能在3周内治愈，本组为84%(21/25)。特别值得注意的是生长抑素有抑制胆汁分泌、降低胆道压力、有利于胆道漏口愈合而成功应用于临床［1］。
当胆漏量较大、腹腔引流不畅而致急性弥漫性腹膜炎或局部肠梗阻，此时再次手术无疑是必要的。本组病例早期再次手术时，由于腹腔脏器炎症水肿、粘连严重，均行腹腔冲洗及置管引流等简便手术。对于原有胆管损伤或病变者在感染控制3个月后再行择期手术为宜［2，3］。
近年来由于内镜、微创外科的不断发展，使得胆漏的治疗手段更加精细有效。内镜治疗包括乳头括约肌切开（ST）、鼻胆管引流（ENBD）、内支架置放术；当肝内胆管扩张时可行PTCD。内镜治疗提胆漏在国外早有报道［4］，我们因地处基层致条件所限，本组病例均未能采用上述先进的技术。
2.3 胆漏的预防 从胆漏的原因的分析，我们在胆漏的预防时采取如下措施：（1）术前诊断要清楚，不能遗漏胆总管结石的诊断。（2）选择最佳的手术时机以方便术中操作。（3）术中选择良好的切口和麻醉，全面探查选择合理的术式。胆囊切除术要注意Calot三角的解剖，当解剖不清楚时可以纵形切开胆囊体颈部，了解胆总管、肝总管、胆囊管三管的解剖关系。Luschka胆管管径细小位置特殊，胆囊切除时最易受损。肝断面的胆管要逐一结扎好。吻合口应保持黏膜对黏膜、良好的血供和无张力，并应放置T管支撑。T管的行程要求短而直，必要时可将大网膜缝合包绕T管。腹腔引流管放置的位置要适当，一般放置在吻合口或小网膜孔处。（4）术后要保护好腹腔引流管和T管。鉴于本组病例2周拔T管时胆漏的情况较多，我们建议拔T管的时间可延迟到术后4周较为安全。拔T管前要常规行T管造影，尽可能行胆道镜取尽肝内胆管结石。同时也应注意拔T管的方法。
【参考文献】
1 任建安,黎介寿.生长抑素和生长激素在肠外漏治疗中的应用.中国实用外科杂志,1999,19(4):237.
2 刘浔阳,黄飞舟,聂晚频,等.医源性胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志,1999,19(8):471.
3 黎东明,梁力建.医源性胆管损伤27例分析.中国实用外科杂志,1999,19(8):480.
4 Montesano G,Bezzi C,Turano R,et al.Lesiont of the main bile duct:combined percutaneousendoscopic treatment.Ann Ital Chir,1999,70(3):421.
作者单位： 437200 湖北嘉鱼，嘉鱼县人民医院普外科
(编辑：陈 沁)