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在高龄骨折出现并发症病例中，髋部骨折最多见，其中又以股骨粗隆间骨折为主。肺部感染是致死或促成死亡的主要原因之一，这是由于老年患者呼吸器官老化、清除功能下降、免疫功能低下，重伤后易患肺部感染，导致呼吸衰竭，诱发多器官功能衰竭。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院自1998～2005年16例髋部骨折并发肺部感染病例，男10例，女6例，年龄67～90岁，平均75岁。股骨粗隆骨折14例，股骨骨折2例；伤后4h～9天内就诊；16例均有不同程度的重要器官功能不全。
1.2 方法 入院后10例行胫骨结节牵引，3例行皮牵引，有3例由于患者家属要求而放弃牵引。保守治疗12例，4例手术治疗。
1.3 结果 10例治愈出院，6例死亡；6例均死于多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 高龄髋部骨折并发肺部感染的危险因素 老年人的基础疾病繁多，有脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤和感染性疾病，具有这些基础疾病的老年人增加了对肺炎的易感性。本组肺炎患者7例合并慢阻肺、糖尿病、高血压，4例合并脑梗死，2例合并冠心病，3例合并肾功能不全，1例合并精神分裂症，1例合并帕金森病。高龄、基础疾病多、使用抗生素不当等危险因素的存在，髋部骨折打击，手术创伤，长期牵引卧床等造成免疫力进一步下降，引发肺部感染的发生。
2.2 诊断存在困难 高龄髋部骨折并发肺部感染常缺乏肺炎的典型症状，起病隐匿，常无寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰等症状。一部分无咳嗽、咳痰，无发热或咳嗽轻微而无力，痰少，由于原有慢性支气管炎和肺气肿等疾病，这些轻微的呼吸道症状未能引起患者和医务人员的注意，可能患者已经出现多器官功能衰竭而经治医师并不在意，以至出现了快速死亡。本组病例发热有9例，但体温少有39℃者，多数波动于37.5℃～38.5℃之间，咳嗽、咳痰有9例，5例咳嗽轻微而无力，痰少，为白色或黄色黏痰，无咳嗽、咳痰等症状的有7例，无发热有6例。
患者非呼吸道症状突出，有的病例表现为腹胀，有的表现为心慌、气短，有的表现为食欲不振、嗜睡、虚弱、精神萎靡，有的病例肺炎发生后，使基础疾病恶化，二者的症状与体征交织在一起，难以判断。若老年人突然出现心率和呼吸增快(>26次/min)，应高度怀疑肺炎，虽然其特异性差，但意味着换气功能不足［1］。本组有2例患者原有隐匿性肺炎，跌倒后致髋部骨折，入院仅出现气促，紧接着出现呼吸衰竭而死亡。有1例超高龄患者开始是胸闷、气促、轻微咳嗽，无发热，查体肺部有少量哮鸣音，很快又出现呕吐不止，意识不清，呼之不应。接着又出现双足部紫绀淤血，最后才体温升高，痰多，出现呼吸衰竭死亡。
高龄髋部骨折后出现并发症可以是各种各样的（以肺炎最多），各种并发症的表现也不尽相同，症状体征尤其不典型，可以是几种并发症交杂，可以是一种疾病的不同表现，可以是多器官功能衰竭逐渐出现的各种器官功能不全的不同的表现形式。因此，表现形式是错综复杂的，临床医生要善于观察病情，判断患者的病情，及时预防处理。
体征方面的表现有时比较复杂、隐匿，难以发现。老年肺炎患者的语颤增加，支气管呼吸音等肺实变体征少见，即使有呼吸急促，但呼吸音较低，肺底部可有啰音，易与并存的慢性支气管炎心衰相混淆。在骨科这种专科性比较强且忙碌的手术科室里肺部的听诊水平及到位率相对较低。本组3例肺炎有咳痰表现，或呼吸道分泌物增多，但肺部仅有少量啰音，X线胸片也仅提示肺纹理增多。诊断治疗多不理想。有些患者的临床表现如发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音、白细胞增高及X线胸片检查等多不同时出现，给早期诊断带来困难。
胸片方面老年人由于合并肺气肿，病灶呈斑片状、网状、条索状阴影者居多，呈大叶性肺炎改变者不足1/3，老年人常因病情严重或意识障碍，难以摄出完全吸气相的胸片［2］，从而影响了病灶的显示，也延误了肺炎的诊断和治疗。本组患者有7例肺部胸片仅提示肺纹理增多，3例死亡前由于体温均未超过38℃，肺部感染征象不明显，但由于病情进展快、骨折牵引、高龄等原因，无法有效地检查胸片等，延误了肺炎的诊断和治疗。
痰培养方面老年人由于排痰能力减弱或意识障碍，难以获得痰标本，因而病原菌不明者明显多于中青年人，由于半数痰标本找不到病原菌，即使一次痰标本培养阳性，也无法鉴别致病菌、寄殖菌或污染菌［1］。因此痰培养结果错综复杂。本组患者痰培养也不理想，但还是很有参考价值的。对治疗效果欠佳者，应进行多次痰培养和药敏试验，以指导选用有效抗生素治疗。
2.3 治疗存在的困难 由于痰标本容易被口咽部污染及培养需要时间长，所以临床上在初始治疗多采用经验性治疗，有效的经验性使用抗生素，可以降低死亡率［1］。但在这种有长期基础疾病的高龄患者中，病原菌可能存在耐药性，而且有时咳痰无力不多，痰培养难以进行，抗生素使用存在极大的盲目性。有时大剂量抗生素并不能有效地控制感染，有3例伤后入院数天，出现间歇性发热，体温在37.5℃～38.5℃之间，大量使用抗生素无效。继而呼吸急促，咳痰困难。呼之不应，口角流涎，抢救无效死亡。有2例是术后预防性抗感染还未结束出现的肺炎症状的。因此抗生素的使用存在一定困难。
2.4 预后 基础疾病越多，发生肺部感染的可能性越大，出现多器官功能衰竭可能性越大，治疗越复杂，预后越差［3］，使病情急剧恶化，本组病例中，有7例肺炎患者有慢性阻塞性肺气肿，有的合并糖尿病，病情发展极快，有的入院数天甚至仅牵引数小时就出现呼吸衰竭死亡。
有明显症状、体征，明确诊断，引起重视的病例，预后好。本组6例有咳痰表现，或呼吸道分泌物增多，肺部有少量啰音，胸片仅提示肺纹理增多，转呼吸科系统治疗，由于重视细菌培养和合理的抗生素使用，感染得到了控制，有1例伤前就有低蛋白血症，出现明显肺部感染症状，经合理的抗感染等治疗，有了手术指征，手术顺利并出院。
肺是多器官功能衰竭常最先出现的器官，基础疾病多，多器官功能不全的病例容易并发肺炎，直至引发多器官功能衰竭死亡［3］。症状明显的病例治疗效果相对比较好，死亡率低，而症状不典型，没有明显症状者或非呼吸道症状突出的，治疗效果相对差、死亡率高。多器官功能衰竭为本组死亡主要原因，也是肺炎加重后出现明显或不明显呼吸衰竭后引发的结果。
【参考文献】
1 蹇在金，廖纪南.老年人肺炎的病因与临床.中华老年医学杂志，2004，23(10):758-760.
2 雷文海，叶吉忠.高龄髋部骨折死亡原因分析.上海医学，2005，28(9):798-799.
3 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22:201-203.
作者单位： 1 200235 上海，上海市田林医院外科
2 200235 上海，上海市第八人民医院骨科
(编辑：李建伟)