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左半结肠癌并肠梗阻属典型的闭袢性肠梗阻，传统的治疗方法是先行减压、冲洗，单纯性肿瘤切除，肠外置，如有可能1～2个月时再行Ⅱ期吻合。我院从1996～2005年对46例左半结肠癌致急性肠梗阻患者，采用肠道灌洗法行Ⅰ期切除吻合术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组左半结肠癌合并肠梗阻患者46例，男32例，女14例，年龄45~76岁，平均65岁，60岁以上者38例（占82.6%）。本组病人均有腹痛、呕吐、腹胀，肛门停止排气、排便，腹部X线平片可见升结肠及横结肠明显扩张并有气液平30例，行纤维结肠镜检查发现结肠腔内肿瘤20例，行钡剂灌肠可见降结肠肠腔狭窄，钡剂部分或完全不通过15例。肿瘤位于结肠脾区10例，降结肠12例，乙状结肠20例，直肠上段4例。病理检查：腺癌35例，黏液腺癌9例，未分化癌2例。
1.2 手术方法 术前留置鼻胃减压管，采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，常规取左侧中腹部旁正中切口入腹，腹腔探查确认肿瘤能够切除后，采用顺行灌肠法。具体操作如下：（1）游离肿瘤远、近端结肠系膜，然后将肿瘤近端旁积粪便挤向结肠近端，用肠钳夹闭肿瘤近端10cm处肠管，于肿瘤近端2cm处纵行切开肠壁，用麻醉科全麻螺纹管（已消毒），插入肠道近端约5cm，然后距螺纹管口2cm用粗丝线将肠管与螺纹管捆扎位，以防止积粪外溢。同时肿瘤远端亦用肠钳夹闭肠管，然后常规切除阑尾。在荷包线内经阑尾根部腔内插入24号Foley尿管插入升结肠，将气囊注入盐水或气体，收紧荷包线固定Foley尿管。将导尿管与灌洗筒用粗输血器连接后用大量温生理盐水持续冲洗肠管，一般用水达10000~15000ml。刚开始时大便稠厚，手术者可轻轻地由近端向远端推挤肠管，促进积粪由螺纹管排出，直到螺纹管排出清亮液为止，随后灌洗液中加入庆大霉素24万u及甲硝唑1g，然后拔除Foley导尿管，关闭置管口，拔除螺纹管后行肿瘤切除。（2）也可在回肠末端15cm处，置管通过回盲瓣插入升结肠，同上法冲洗减压。
2 结果
本组46例病人均行左半结肠Ⅰ期切除吻合术，其中发生切口感染3例，未发生吻合口瘘及其他并发症。
3 讨论
由于回盲瓣的生理特点，左半结肠癌所致肠梗阻多以闭袢性肠梗阻的形式出现，极易造成结肠壁缺血、坏死、穿孔，甚至造成污染极为严重的腹膜炎，最终导致病人发生感染中毒性休克而至死亡。因此左半结肠癌所致肠梗阻一经确诊，应尽快做好术前准备，力争尽早手术。目前已多采用Ⅰ期肠肿瘤切除吻合术，该方式不仅避免了二次手术对病人的痛苦，也避免了结肠造口，并且避免因肿瘤扩散、转移而丧失切除的时机。但是，由于：（1）左半结肠血供较差；（2）肠梗阻扩张明显降低肠壁血流；（3）左半结肠癌结肠内有大量粪便积蓄，实施Ⅰ期肠肿瘤切除吻合术风险较大［1，2］，均可导致Ⅰ期肠肿瘤切除吻合术失败甚至发生吻合口瘘。如何清除含有大量细菌的粪便，肠道充分减压尽早改善左半结肠的血运；减轻肠壁水肿等是预防吻合口瘘的关键。长期以来人们一直认为左半结肠血运较差；加上梗阻状态下肠壁水肿，梗阻部分上下端肠管口径差异较大，吻合口有发生瘘的可能，因此，主张先行梗阻近端肠段造口减压，再行切除病灶［3］。传统方式手术病人却要经受2次手术的痛苦，增加了肿瘤细胞在体内扩散时机，有些病人还可能失去根治性的治疗机会。文献报道大肠癌Ⅰ期切除和分期切除5年生存率分别为30%～48%和21%～21.43%，差异有显著性［4］。Ⅰ期切除吻合的风险关键在于并发吻合口瘘，其发生率高达5%～10%，如结肠癌并梗阻肠道在准备不充分的情况下仓促手术则可达74.1%［5］。本组病人行肠道灌洗法Ⅰ期结直肠肿瘤切除吻合，未发生吻合口瘘；经支持治疗1周后病人基本恢复。3例切口感染，经换药及频谱照射后愈合。肠道灌洗法优点：（1）减少腹腔污染的机会；（2）达到彻底减压及消除结肠内细菌的目的；（3）减轻了肠管的张力，改善了肠壁血供，减轻了肠壁水肿；（4）Ⅰ期切除吻合术可减轻病人的身心创伤。肠道灌洗法在治疗左半结肠合并肠梗阻急诊手术中Ⅰ期切除吻合术存在着明显的优点，既减轻了病人再次手术的痛苦，争取到尽可能多的根治机会，同时操作简单方法易行。左半结肠癌并肠梗阻术中灌洗法，使左半结肠癌并肠梗阻达到Ⅰ期切除肿瘤及吻合术成为可能。
【参考文献】
1 王正康,徐文怀.当代大肠癌手术学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994,39.
2 单治堂.结直肠癌术前肠道准备.临床外科杂志,1994,2(2):65.
3 张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学·外科分册,1995，3:133-135.
4 邱成志,周志平,洪元.大肠癌并发急性梗阻治疗体会.实用外科学杂志,1996,12(10):680.
5 方国恩,薛绪潮.结肠癌术后并发症处理.中国实用外科杂志,1998,18(11):658.
作者单位： 556000 贵州凯里，黔东南州人民医院胃肠外科
(编辑：宋 晓)