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【摘要】 目的 探讨经胆囊管造影在单纯性胆囊切除术中的价值。方法 回顾分析本院在1991年1月～2004年12月间1569例单纯性胆囊切除术中常规经胆囊管造影胆管结石的发生率。结果 1023例无胆总管探查指征，经术中胆囊管造影51例，阳性49例，经探查证实有结石，546例有胆总管相对探查指征，经胆囊管造影158例阳性，151例探查证实。结论 单纯性胆囊切除术中常规经胆囊管造影可发现隐匿性胆总管结石，能有效减少胆管残余结石，减少胆道损伤。
【关键词】 胆道造影；胆囊切除
Analysis of 1569 cases with cholangiography in simple cholecystectomy
ZHU Yi-jun.Department of General Surgery,Tinglin Hospital of Jinshan,Shanghai 201505,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of cholangiography through cystic duct in simple cholecystectomy.Methods To analyse retrospectively the rate of calculus of bile duct found through routinal cholangiography in the 1569 cases of simple cholecystectomy from January 1991 to December 2004.Results Within 1023 cases without indication of exploration of common bile duct,49 cases were found stones in the common duct among 51 cholangiography,positive cases;while within 546 cases with relative indication,158 cholangiography positive and 151were confirmed with calculus.Conclusion Routinal cholangiography through cystic duct in the simple cholecystectomy can find latent stone in the common duct,then reduce residual stone effectively and lessen biliary duct injury.
【Key words】 cholangiography;cholecystectomy
单纯性胆囊切除术中，经胆囊管造影是胆总管切开探查前常用的胆道造影方法，对了解胆管解剖形态有无变异，预防医源性损伤起很大的作用，对是否切开胆总管探查可提供权威性意见。本院单纯性胆囊切除术中常规经胆囊管造影。本文旨在回顾性分析本院1991年1月～2004年12月间1569例单纯性胆囊切除术中经胆囊管造影的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共1569例患者，男508例，女1061例，年龄20～86岁，病程1个月～25年，本组所有病例术前均经实验室检查无黄疸，经B超证实无胆总管结石或其他病变，546例有胆总管探查指征，术中及病史中提供如下情况之一者被定义为相对指征；黄疸史或胰腺炎史，胆囊多枚小结石；胆总管壁轻度增厚；胆囊萎缩且胆囊管扩大；肝脏局限性萎缩。
1.2 方法 经腹后常规探查，解剖胆囊三角，暴露胆囊管，明确管内无细小结石后结扎，胆总管暴露不理想则结扎近端，切开胆囊管插入细塑料管1.0cm进行造影，胆总管显露满意则逆行切除胆囊后，保留胆囊管残端1.0cm置入细塑料管2.0cm造影，造影剂为30％泛影葡胺20ml。
2 结果
1023例无胆总管探查指征患者，经胆囊管造影有充盈缺损51例(4.99％)，胆总管切开探查，证实为胆总管结石49例，假阳性率3.92％。546例有胆总管相对探查指征患者，经胆囊管造影有充盈缺损158例(28.94％)，胆总管切开探查并结合胆道镜检，证实胆总管或肝内胆管结石151例，假阳性率4.43％，本组术中均无医源性胆管损伤发生。
3 讨论
单纯性胆囊切除术中经胆囊管造影可发现隐匿性胆总管结石。文献报道术前毫无症状且意想不到的隐匿性胆石症高达14％［1］，目前临床用于检查胆道结石的方法有术中造影、胆道镜及术中B超，其中术中造影对结石的诊断价值最大。它不仅能准确地了解胆道有无结石、结石部位、大小及数目，而且还可以看到胆道镜无法看到的肝内胆道树。本组1023例无胆总管探查指征患者，术中经胆囊管造影发现这种无临床症状的隐匿性胆总管结石51例(4.99％)，探查证实49例，假阳性率3.92％。这种隐匿性胆总管结石一旦漏诊而在术后临床表现异常，将对患者及临床医师造成很大的痛苦。而通过术中简单并安全的经胆囊管造影，能及时发现这部分患者并做出处理，从而改善医患间的关系。故就此点而言，单纯胆囊切除术中常规胆管造影在现阶段具有重要作用。
经胆囊管造影可显示胆道的解剖形态，减少胆道损伤及术后并发症。Moossa报道单纯性胆囊切除导致的胆道损伤约为0.5％～0.8％［2］。胆囊系统常有不可预测的各种解剖异常，以及在急性或慢性炎症改变时，局部的炎症、水肿、纤维性粘连、肿大的胆囊、淋巴结、嵌顿与胆囊颈部的巨大结石等病理上的因素造成胆囊切除的困难，可能发生胆管损伤。通过术中造影能使全胆树显影，了解胆管的异常解剖，从而避免和发现胆管损伤。本组因上述病理因素所致胆囊三角显露不理想，而在胆囊切除前先行结扎胆囊管，经胆囊管造影131例，发现Mirizzi综合征6例，副胆管11例，其中2例开于胆囊管，17例胆囊管结扎处距离胆总管过长。通过胆树显影避免了胆管损伤和病变残留，本组无一例胆道损伤发生。
术中胆囊管造影可避免不必要的阴性检查。胆囊切除加胆管探查引流的死亡率为2.0％，明显高于单纯胆囊切除术(0.25％)［3］，在胆囊切除术中具有胆总管相对探查指征的病人，术中经胆囊管造影可减少胆总管的阴性检查。Honiday报道此类病人按临床指征决定施行胆总管探查，阴性检查率高达50％～70%［4］，本组546例相对探查指征患者，经造影158例充盈缺损(28.9％)，检查证实151例，假阳性率4.43％，从而避免了70％患者的阴性探查，这一结果与Etark指出的通过术中胆囊造影至少有2/3患者免遭胆总管探查结论一致［5］，因此术中造影可避免不必要的阴性检查，减少术后并发症的死亡率，并能有效的缩短住院天数。
单纯胆囊切除术中经胆囊管造影的注意事项：(1)患者体位采用平卧位或头低位5°～10°，能较好地兼顾左右肝管及胆总管下端使全部胆道显影满意。(2)插入造影管后首先注入2～3ml生理盐水检查有无渗漏，回抽检查有无胆汁有将肠道内气体吸入胆道从而造成结果假阳性的可能，故不宜采用。(3)造影剂推注应先快后慢，首先15ml缓慢低压力推注有利于下端胆道显影及防止括约肌痉挛，最后5ml快速注入可保证左右肝管显影并有效防止逆行感染。(4)少数病人由于胆囊管处螺旋瓣关系插管深度不够无法结扎，可用血管钳轻轻夹持胆囊管和塑料管，检查无渗漏后直接造影。
单纯胆囊切除术中经胆囊管造影能清晰地了解胆管的解剖关系、结石的位置和数目，胆总管是否存在狭窄，胆总管出口处是否存在功能性或器质性病变、从而成为一项能够指导手术、避免损伤、提高手术疗效，减少再次手术率的有效措施，而且通过30~50mA便携式X线机，普通手术台上加一放X线片匣的就能进行操作，硬件的需求符合我国的国情，因此我们主张胆囊切除术中常规经胆囊管插管胆道造影。
【参考文献】
1 Moossa AR.Introgemci injurice to the biliary ductal system.Surg Gynecol Obstel,1978，146：430.
2 黄志强.黄志强胆道外科学.北京：人民军医出版社，1994,198.
3 Honiday HJ.Operative cholangiograph review of 7529 operation on the biliary tree in a community hospital.Am J Surg,1980,139：378.
4 Etark ME,William.Routine operative cholangiography with cholecystectomy.Surg Gyneed Obsret,1980,151：657.
5 施维锦.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993,79.
作者单位： 201505 上海，上海市金山区亭林医院外科
(编辑：宋 晓)