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我院1996年以来收治高血压脑出血398例，其中术后继发颅内血肿38例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例38例，其中男28例，女10例，年龄40~78岁，平均59岁。
1.2 方法 去骨瓣或小骨窗脑内血肿清除术26例（其中有9例去骨瓣减压），颅骨钻孔血肿抽吸并尿激酶冲洗引流术12例。术后持续出血表现为意识恶化21例，血压增高18例，偏瘫加重14例，去骨瓣减压窗压力增高16例。均在48h内头颅CT检查确诊，出血量10~60ml。其中有25例在原手术径路血肿腔，12例在原血肿邻近部位，1例在对侧硬膜外。高血压脑出血术后继发颅内血肿明确诊断后，再次开颅清除血肿30例，其中去骨瓣减压9例；尿激酶血肿腔冲洗引流3例，5例未再手术。
1.3 结果 经治疗，死亡5例，其余预后按ADL分级法（日常生活能力）［1］：Ⅰ级2例（6.2%），Ⅱ级13例（39.3%），Ⅲ级13例（39.3%），Ⅳ级5例（15.2%。）
2 讨论
高血压脑出血术后继发颅内血肿，使尚未恢复的脑组织再次受压，脑功能被严重破坏，病情加重，预后差，是导致病人死亡的重要因素［2］，本组死亡5例。术后继发颅内血肿的原因包括手术和非手术两个方面：手术因素包括术中止血不彻底，围手术期病人处理不恰当；非手术因素主要指患者自身凝血机制障碍。
2.1 手术因素 （1）高血压脑出血术后再出血：①手术操作，高血压脑出血手术的目的在于清除血肿，使受压的脑组织有恢复的可能性，防止和减少血肿压迫引起的继发性病理变化，外科手术仅清除了血肿，其病理基础仍然存在，尤其是血肿位置深在，术中暴露不充分，导致止血不彻底，因而手术止血不完善常被归咎于再出血的主要原因，因此无论是进行骨瓣开颅还是小骨窗血肿清除术，手术操作要细致、准确，视野要清晰，术中血肿腔充分暴露，以方便止
血；清除血肿时严格做到只吸血肿，而不吸血肿壁，以免形成新的脑组织创伤，增加止血困难，对粘连过紧的小血块可以保留，对已形成的血肿膜不必处理，对活动性出血点给予双极电凝止血，局部渗血面用明胶海绵或止血纱布贴附，必要时在其上滴注医用胶以加强止血效果，这并可作为支撑物防止小动脉破裂［3］。②术后血压升高或波动，血压持续波动也是重要的诱因［4］，高血压脑出血老年人多，其血管弹性和凝血机制较差，凝血尚未完善的血肿腔及手术创道很容易再出血，本组病例均有血压升高或波动，引起术后血压升高或波动的原因有：呼吸道不通畅对血压易波动，可引起再出血，故昏迷病人应尽早行气管切开术；麻醉复苏过程的影响，麻醉变浅时头皮缝合、气管切开、气管插管的异物和疼痛刺激使血压持续升高，术中麻醉要平稳，手术结束时不宜过早停用麻醉剂，估计不能拔管者复苏不宜过早，而且尽可能在麻醉状态下行气管切开，如必须保留插管，则应给予足量镇静剂，避免患者过早苏醒，切勿以为病人苏醒得早即手术成功，恰恰是此时的躁动和血压波动，易致手术后再出血；病人从意识昏迷逐步好转的过程中往往出现躁动不安以及病人意识好转后常伴有失语、偏瘫等导致情绪激动引起血压升高；排便时患者用力过猛，血压突然升高，可致再出血。术后应严防血压升高和血压波动，对于手术后高血压者，在排除颅内高压引起的情况下，予以硝酸甘油等降压药物。要严格控制药物的浓度和速度，避免血压出现大的波动，同时还要消除影响血压升高或波动的其他因素。③术后病人体位，清除血肿后颅内留有较大的腔隙，大的翻动或头部摇动造成脑组织移位，血管撕裂而致再出血。因此在开颅术后2~3天内，注意病人的体位，尽量采用平卧或健侧卧位，翻身动作轻柔缓慢；气管切开时头部的位置于水平稍后仰，术中防止压迫气管两旁的颈部血管，气管套管放置成功后立即将头部调整为最佳位置。（2）高血压脑出血手术清除血肿不彻底，尤其血肿较大时，由于血肿显露不好，故不能完全清除；另外，一般血肿壁也不易清除彻底，因此术后颅内血肿属于血肿残余。（3）血肿腔周围渗血流入血肿腔，放置引流管后，由于当时清除血肿后局部脑组织不同程度塌陷，关颅时周围渗血沿引流管壁流入血肿腔。因此，头皮、肌肉、筋膜、板障以及硬膜要彻底止血。
2.2 非手术因素 高血压脑出血患者常合并糖尿病，或者凝血机制障碍等，也是导致术后继发颅内血肿的原因。因此术前要系统地检查肝肾功能、电解质、血糖及出凝血时间。另外，高血压脑出血发病往往都非常突然，易摔跌致颅脑外伤。当脑内血肿被清除及术后脱水治疗后，易形成迟发性颅内血肿，本组有1例对侧出现硬膜外血肿。
高血压脑出血术后发生颅内血肿的原因可能发生在围手术期的任何一个环节，需高度重视。高血压脑出血术后颅内血肿发生率的减少将提高高血压脑出血患者的生存率及生存质量。
［参考文献］
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2002，686-689.
2 高晓兰，胡长梅，杨卿，等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析.中华神经外科杂志，1999，15：154-155.
3 Howard LW，Paul RC.The Management of spontaneous intracerebralheomorrhage.Contemporary Neurosurgery，1992，14：1.
4 张乐祥，张明祥，郝斌.高血压脑出血术后再出血危险因素分析.中国临床神经科学，2002，10（3）：307-311.
作者单位： 433300 湖北监利，监利县人民医院神经外科
(编辑：江 宇)