点击显示 收起
胆道术后胆汁性腹膜炎是胆道外科较严重的并发症。自1987～2004年间我院共发生胆汁性腹膜炎患者18例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，其中男4例，女14例，年龄38～72岁，平均53岁。合并高血压5例，糖尿病3例。病人有腹膜炎体征5例。
1.2 胆汁腹膜炎原因 单纯性胆囊切除发生胆汁腹膜炎14例，腹腔镜胆囊切除并发胆汁性腹膜炎1例，胆囊切除、胆总管T管引流并发胆汁性腹膜炎2例，胆总管Oddi’s括约肌切开取石并发胆汁性腹膜炎1例。
1.3 治疗结果 保守治疗16例：给予输液、抗感染、抑制消化液分泌、解痉、镇痛等治疗，并给予负压吸引引流，其中2例从原引流管腔内插入细塑料管行双套管负压吸引，另外从原T管口插入导尿管引流1例。手术治疗2例：其中1例转入他院再次手术因多器官功能衰竭死亡，另1例经本院再次手术发现胆总管损伤行修补后置T管引流。本组共计17例治愈。
2 讨论
2.1 胆汁性腹膜炎的原因 胆汁性腹膜炎的原因很多，专家认为大多数为医源性损伤引起，术者过于自信，认为胆囊切除是小手术，忽视了胆囊切除术有潜在性的危险，术中未认清“三管”关系，术中进行钳夹，电凝时极易引起胆管损伤。术中胆管损伤未被发现或发现后处理不当是胆管术后胆汁性腹膜炎的主要原因［1，2］。本组1例因腹腔胆囊切除电灼伤至胆总管引发胆汁性腹膜炎，1例因探条经胆囊管探入胆总管发生胆汁性腹膜炎，另16例可能是迷走胆管或副胆管发生胆漏。
2.2 胆汁性腹膜炎的预防 任何胆道手术都有发生胆漏的潜在危险性，但只要重视手术操作，胆漏是可以预防的，术中应该强调以下几点：（1)术野显露良好，仔细解剖，正确辨认Calot三角结构，明确“三管一壶腹”的关系，再切断胆囊管，不要任意钳夹、结扎，或切断术中不明确组织结构防止误伤。（2)结扎胆囊管应离胆总管约0.5cm，避免过度牵拉以损伤胆总管，应双重结扎或缝扎，残端不宜太短及集束结扎，以防线结松动脱落。（3)紧密缝合胆囊床浆膜有时可避免因迷走胆管损伤所致的胆漏。（4)腹腔镜胆囊切除操作要仔细，电灼时要远离胆总管。（5)用探条探查胆总管不能用力过猛，或不用探条而用细导管插入再注水探查。（6)合理选择T管：T管外径应小于胆总管内径，硬度合适。合理修剪短臂，无张力缝合胆总管，缝合后应注水检查有无胆漏，T管应从距腹壁最近处引出，以免造成窦道过长，甚至扭曲。可用大网膜或肝圆韧带包裹T管以利窦道形成。
2.3 胆汁性腹膜炎的治疗 胆汁性腹膜炎一旦发生必须及时处理，以减少病死率。郑显理报道胆汁性腹膜炎病死率为19%［3］。对胆汁性腹膜炎体征局限、生命体征稳定、引流通畅者可采用保守治疗。本组保守治疗16例占88.9%，主要是加强引流，行双套管负压吸引，引流不畅可另从引流管旁置入细导尿管保持畅通引流，加强抗生素控制感染，并纠正水、电解质、酸碱紊乱、营养支持，维护肝、肾、心、肺重要脏器功能。对病情加重者则应尽早再次手术治疗，以及采取有效的手术方法。
［参考文献］
1 石景森.胆汁性腹膜炎与胆外瘘.中国急救医学，1991，11（3)：1.
2 刘永雄.胆管手术并发症的预防.肝胆胰外科杂志，2001，13（4)：169.
3 郑显理.胆汁性腹膜炎317例临床分析.实用外科杂志，1989，9（12)：629.
作者单位： 201400 上海，上海市第六人民医院奉贤分院
(编辑：丁剑辉)