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［摘要］ 目的 分析29例后路腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的原因。方法 对我院1988年4月～2004年7月的29例腰椎间盘突出症术后疗效不佳病例追踪随访，结合在院手术等治疗情况进行分析总结。结果 主要原因由于手术指征选择不当2例，术式选择不当5例，术中操作15例，合并症未确切处理6例，原因不明1例。结论 腰椎间盘突出症术后疗效欠佳原因与下列因素有关：（1)病例的选择；（2)术式的决定；（3)术中操作；（4)合并症是否确切处理等。腰椎间盘手术不能轻视，严格掌握手术指征、选好术式、认真细致的手术操作、处理好合并症是提高术后疗效的关键。
［关键词］ 椎间盘切除；治疗结果
Analysis on reason of poor postoperative effects of herniated lumber disc
LIANG Jia-long,YAN Fei,WANG Zhong-yuan,et al.Department of Orthopedics,The People’s Hospital of Qiannan Aatonomous Prefecture for Buyi and Miao Nationalities,Duyun 558000,China
［Abstract］ Objective To analyse the reason of poor pastoperational effect in 29 cases of herniated lumber disc.Methods To follow-up the postoperational herniated lumber disc cases of poor effect,and to analyse by combining the conditions of operation,etc.Results The main reasons are 2 cases are not appropriate to choose patients,5 cases are not appropriate to choose the operative mothed,15 cases are the action of operation,6 cases are not right to dispose,and one case is not clear.Conclusion The poor effect lie in the following reasons:the choosing of patient,the resolution of operative method,the action of operation,the disposation of complications,etc.The operation of herniated lumber disc can not dispise,should resolute the approperiate patients and the method of operation,atc the operation carefully and serious,and deal with the complication rightly.These are the key of enhancing efficiency of therapy.
［Key words］ diskectomy;treatment outcome
腰椎间盘突出症（herniated lumber disc,HLD)十分常见，少数病例需要手术治疗［1］。后路腰椎间盘摘除术（lumber discectomy,LD)似乎不难，但难免遇到疗效不佳［2］。笔者对我院1988年4月～2004年7月已随访到的29例后路LD术后疗效欠佳的原因进行分析、报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人29例，男13例，女16例。年龄23～64岁，平均47.1岁。L4～5间隙14例，L5～S111例，L3～41例，L4～4、L5～S1同时存在3例。所有病例都做过腰椎平片及CT检查，9例做椎管造影，12例做MRI检查。HLD外侧型26例，中央型3例；破裂脱出进入椎管8例，明显突出15例，轻中度突出6例；单纯性HLD 10例，合并单侧隐窝狭窄7例，全椎管狭窄6例，腰椎Ⅰ～Ⅱ度滑脱2例，梨状肌综合征1例，颈椎管狭窄1例，脉管炎1例，硬脊模囊肿1例。
1.2 治疗结果 本组29例患者中，开窗手术9例，半椎板11例，全椎板9例。术后住院时间32天～8个月，平均1个月22天。再次手术8例，其余手术后疗效欠佳经过继续服药、理疗、硬膜外封闭注射、腰围保护等症状不同程度缓解。本组为已随访到的病例，随访时间3个月～14年，平均4年6个月。其中近期术后疗效不佳17例，远期疗效不佳12例。
1.3 术后疗效欠佳原因分析 见表1。表1 术后HLD疗效欠佳主要原因
2 讨论
2.1 手术指征选择不当 发展至今，LD技术操作较为成熟，对于典型的HLD可根据下列情况之一采取LD：（1)年龄较大，症状重，且呈进行性加重；（2)发病过程中突然加剧，出现大小便功能障碍；（3)影像学提出占位较大，或伴椎管狭窄，侧隐窝狭窄；（4)经过规范的保守治疗1个月无效，尤其是多次发作［3］。但对于非典型的HLD，采取LD要慎重，否则影响术后疗效。下列情形之一要慎重：（1)心理素质差或患有身心疾病，或处于更年期；（2)合并有多种内科病，如糖尿病、高血压、类风湿、脉管炎等；（3)合并有椎管外因素引起的颈、腰、腿痛；（4)瘢痕、过敏体质者［4］；（5)影像学显示有HLD，但椎管腔较大。这类病人往往症状比较多，而单根性的神经症状不重，对于这些病人要仔细地询问病史，反复检查、阅读CT、MRI或椎管造影片，确定是否有HLD突出压迫硬脊膜或神经根，充分确认HLD为引起症状主要因素，同时还要给病人交代清楚。否则，草率的手术难以成功。本组有1例更年期女性，心理状况差，患有糖尿病和高血压，第一次手术症状不缓解，又到第二家医院再次手术，结果症状还是不缓解。又有1例年近50岁男性患者，有舌癌手术史，同时有颈椎病引起的上肢症状，全椎板LD后症状无缓解、术后病人到北京等多家医院非手术治疗未缓解，结果度冷丁成瘾。
2.2 手术方式选择不当 目前LD术式较多，通常有3类：（1)全椎板；（2)半椎板；（3)开窗。前者适于合并有全椎管狭窄病人，尤其是老年病人。老年病人常由于退变增生、合并两侧隐窝狭窄，表现有双下肢症状。采用全椎板或保留棘突的半椎板术或摘除突出椎间盘，同时进行两侧隐窝减压、神经根松解，才收到满意的疗效。这种病例采用单纯的半椎板或开窗必然手术不彻底，术后疗效欠佳。半椎板适于合并有同侧隐窝狭窄的病人。开窗则适合单纯的HLD，尤其是青中年病人、外侧型HLD。对于这类病人开窗术式LD，出血、损伤小，脊柱稳定破坏少，手术时间短，术后并发症少，术后疗效多满意。本组29例LD术后5例疗效欠佳的主要原因是手术方式选择不当，其中2例追求损伤少而采取单纯的开窗术式，结果术后症状不缓解或缓解不彻底，其中1例再次改为全椎板术式手术，另1例术后需要多方保守治疗。2例本该采用半椎板，1例本该采用开窗术式，都因采取全椎板术式，术后近期效果满意，但远期由于破坏较多而发生腰椎不稳或瘢痕压迫等并发症影响疗效。
2.3 术中操作不当或遇到情况特殊，也会导致术后疗效欠佳 常见的原因有：（1)骨性结构破坏过多。LD应尽可能微创，尽可能减少骨的破坏，维护腰椎的稳定性。尤其是半椎板或全椎术式，可用骨刀斜行打开侧隐窝，尽量保留小关节突，不要单纯追求打开神经根管而破坏较多的骨组织。对个别腰椎稳定性差还应同时固定、植骨，如使用椎弓根螺钉固定或加椎间融合器固定，利用手术咬下的骨组织填入打毛后的小关节间或椎板后外侧，也可以取髂骨“H”形植骨等。否则会影响远期疗效。全椎板切除近期有良好效果，远期常出现慢性以腰痛为主的腰腿痛，症状与腰椎不稳和瘢痕压迫有关。郭荣光等［5］对214例HLD术后远期随访发现腰椎不稳全椎板术占12.5%，半椎板术式占4.5%。本组病人6例术后疗效欠佳与此因素有关。（2)出血。术中出血常发生，尤其是两侧隐窝的椎管内静脉丛和根动脉的硬膜分支易受到损伤［6］。个别病例由于病理因素，如静脉怒张于突出的间盘上，不小心损伤引起出血，如果出血处理不当，不但影响手术操作，而且形成血肿，近期易于感染和产生血肿压迫，远期增加粘连的形成几率，都会影响到术后疗效。本组有4例，其中1例术后血肿的压迫出现肌力减退，数月后方恢复，另1例术后数天伤口裂开、液化，止血用的明胶海绵等异物随从伤口出血流出，病人同侧症状缓解不明显，还出现对侧神经根症状［7］。（3)神经根松解不彻底。对合并神经根管狭窄及粘连的HLD，术中只注意摘除突出的椎间盘，未彻底松解神经根。本组共3例，结果术后症状未减轻。经过CT检查，长期保守治疗，症状才有所缓解。（4)定位错误或有髓核遗漏。LD术前定位方法有：皮肤标志后摄X线片、透视或CT下皮肤标志，或皮下注射美兰，也有个别L5～S1椎间隙标志显著不做术前定位。LD术前定位方法已为医生所掌握，但LD定位错误仍然时有发生。原因是：①术前定位时体位和手术时体位不一致；②移行椎；③手术医生过于自信。宋富立等［8］报道8例LD手术失败中就有2例原因是定位错误。本组有2例，分别为术后第3天、第6天再次手术。建议术中未找到明显突出椎间盘时或与诊断不一致时，最好核实定位情况，必要时术中C臂透视再次定位［9］。
2.4 忽视合并症 某些相关合并症，不做相关的治疗及术前评估必然影响术后疗效。本组有合并症者共6例，其中合并腰椎滑脱者，本应该同时做稳定性手术，例如LD同时进行椎间融合器融合并植骨，或RF椎弓根固定髂骨植骨等。合并硬脊膜囊肿破裂，应小心剥离根除。本组病例由于合并的腰椎滑脱症未做相应稳定植骨，合并的囊肿太大，难以彻底切除。结果前者病人腰椎不稳，术后时有腰痛，后者病人近、远期疗效均不满意。本组合并的颈椎管狭窄症、梨状肌综合征及脉管炎都可以引起腰腿痛，LD术后HLD引起的症状解除，而腰椎管外病变引起的症状未解除，LD术后疗效欠佳［10］。
［参考文献］
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9 傅雷钓，许文根，潘兵，等.腰椎间盘突出症术后近远期疗效观察及原因对策.颈腰痛杂志，2004，25（5)：339-340.
10 欧阳颀，白跃宏.腰椎间盘突出症术后疗效分析.颈腰痛杂志，2006，27（1)：56-57.
作者单位： 558000 贵州都匀，黔南布依族苗族自治州人民医院
(编辑：萧 凝)书