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2004年6月～2006年5月笔者联合应用腹腔镜改良侧脑室－肝膈间隙分流术治疗脑积水患者21例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例，男13例，女8例；年龄24～70岁；病程数天至数年。
1.2 脑积水原因 原发性脑积水8例，脑出血后继发脑积水2例,蛛网膜下腔出血继发脑积水4例，脑外伤后继发脑积水3例，脑肿瘤术后继发脑积水3例（小脑血管网状细胞瘤2例，小脑海绵状血管瘤1例），丘脑肿瘤阻塞第三脑室继发脑积水1例。
1.3 临床症状与体征 几乎所有的病例均有头痛、头晕症状，少数病例还有步态不稳，其中3例患者来院时意识不清。1例患者在我院用腹腔镜做过肝膈间隙分流术，当时没做腹腔端固定，术后1年出现分流管梗阻，用腹腔镜探查发现分流管腹腔端滑出肝膈间隙，而被大网膜包裹梗阻。
1.4 辅助检查 全部病例均经头颅CT或MR检查后证实为脑积水。
1.5 手术方法 右侧侧脑室三角区穿刺19例，因病灶关系而行左侧侧脑室三角区穿刺2例。头皮直切口长约4 cm，颅骨钻孔后用带芯的脑室分流管直接穿刺侧脑室三角区，有脑脊液流出后拔出金属芯，再将分流管向内送入3～5 cm左右。
腹部均取肋弓下胆囊点内侧2 cm处做长约1 cm的直切口。用金属通条做联通头皮切口的皮下通道，放置分流管皮下部分，用分流阀将脑室部分和皮下部分的分流管连接。
腹腔端经皮下通道至腹腔，腹腔内管长20 cm左右，在相当于分流管末端5 cm处，用粗丝线打一3 cm长的蝴蝶结备用。在电视腹腔镜下，将系有蝴蝶结的分流管末端经肋弓下的腹部切口送入腹腔。按压头颈部压力阀，监视器上能观察到脑脊液自分流管末端快速流出，证实引流管通畅。然后用钛夹把系在分流管上的蝴蝶结夹在肝膈间隙的侧腹壁腹膜上固定，退出腹腔镜，缝合皮肤切口。
1.6 治疗结果 根据Salmos的脑积水疗效评定标准，出院时显著改善15例（CT示脑室缩小9例，轻微缩小6例），轻度改善3例（CT示脑室缩小不明显），无改善2例（CT示脑室未缩小）。1例患者术后出现腹痛症状，伴发热，腹肌无明显的肌紧张和反跳痛，末梢血白细胞数增高，给予抗生素治疗无效，考虑腹腔对分流管排斥反应，于术后18天拔出分流管，次日体温降至正常，再行侧脑室矢状窦分流，患者无不良反应，拆线后出院。其余病例术后住院期间按压储液囊无阻塞，弹性良好，随访1～15个月患者无不良反应。
2 讨论
脑室-腹腔分流术操作简单、效果可靠，是目前应用最广的术式，但同其他分流方法一样，最常见的并发症仍是分流管梗阻，而且梗阻原因多是由于大网膜粘连包裹腹腔端引流管造成的。因此如何防止腹腔端引流管梗阻、提高脑室-腹腔分流术治疗效果，是神经外科医生不断在探索的课题。研究表明，将腹腔端置于肝膈间隙可以明显降低分流术后梗阻率。但常规手术下将分流管腹腔端置于肝膈间隙，需要较大的腹部切口，其创伤大、感染率高，不利于患者的恢复。腹腔镜下脑室-肝隔间隙分流术与常规脑室-腹腔分流手术相比，避免以往手术的盲目性，具有切口小、创伤轻、恢复快、对病人创伤性刺激小。人工气腹使肝膈间隙显露良好、视野大而开阔、手术操作空间大，可缩短手术时间，可视为脑积水治疗中较为理想的方法。
穿刺进入到脑室内的分流管要有足够的长度，如果太短，当脑室缩小到一定程度时，被压缩的脑皮质要恢复到一定的厚度，分流管开口就可能被埋入脑实质内，造成脑室端不通。穿刺成功后，应常规用注射器抽取5 ml盐水注入脑室，再抽出，反复3次，可以避免在穿刺时因有碎脑组织堵塞封闭分流管侧孔的情况。分流管的腹腔端一定要固定，防止患者术后因体位的变动出现分流管腹腔端滑出肝膈间隙而被网膜包裹造成分流管梗阻，本组有1例患者即是此种情况，至于腹腔端分流管固定的位置，笔者的经验是用一个钛夹固定在肝膈间隙的侧腹壁的腹膜上，操作简便易行，也有学者将其固定在膈肌上，但操作相对复杂，也有造成膈肌穿孔的报道。
作者单位： 136000 吉林四平，四平市中心医院
(编辑：陈 沁)