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［摘要］ 目的 探讨70岁以上高龄大肠癌的临床特点及外科治疗原则。方法 回顾性分析206例经手术和病理证实的70岁以上高龄大肠癌患者临床资料。结果 本组患者男97例，女109例，年龄70～91岁，平均77.2岁。肿瘤部位：结肠114例，直肠92例。组织病理学分类：管状及乳头状腺癌172例（83.5%），黏液腺癌19例，印戒细胞癌11例，未分化癌7例。全组高、中分化腺癌154例，占74.8％。206例中Dukes分期A期8例（3.9%），B期64例（31.1%），C期102例（49.5%），D期32例（15.5%）。所有患者均行手术治疗（33例因并发结直肠梗阻而行急症手术），其中151例（73.3％）属根治性切除，41例姑息性切除，11例仅永久性结肠造口术，3例剖腹探查加肿瘤活检术。总切除率为94.2％。无手术死亡病例。获随访199例（96.6%）。总的2年和5年生存率分别为93.2%和53.6%。结论 对高龄大肠癌患者应采取个体化治疗方案，原则是尽可能行肿瘤根治性切除，预防或解除梗阻，以提高患者生活质量和生存率。
［关键词］ 结直肠肿瘤；老年人；治疗学
Surgical therapy of colorectal cancer in the elderly
ZHANG Lin-gen,LV Qiang,FENG Guo-guang,et al.Department of General Surgery,Gongli Hospital,Shanghai 200135,China
［Abstract］ Objective This study was designed to explore the clinical characteristics and principle of surgical treatment of large bowel cancer in the elderly.Methods The clinical data of 206 elderly patients with large bowel cancer resected by operation and confirmed by pathology were retrospectively analysed.Results There were 97 males and 109 females in all patients.The median age was 77.2 years (range,70~91).114 tumours located in colon,92 in rectum.Pathologic classification：duct and papilla adenocarcinoma 167 cases（81.1%），mucus adenocarcinoma 19 cases,signet cell carcinoma 11 cases，undifferentiated carcinoma 7 cases.154 (74.8%) tumours were of high or medium differentiated adenocarcinomas.8 (3.9%) cases were classified as Dukes A stage，64 (31.1%) B stage，102 (49.5%) C stage and 32 (15.5%) D stage.All the patients underwent surgery.151 (73.3%) of them underwent curative excision,41 for palliative resection,11 for permanence colostomy only,3 for explorative laperatomy.Total resectability rate was 94.2%.The postoperative mortality was zero.199 (96.6%) patients were followed up carefully.Overall 2-year and 5-year survivals were respectively 93.2% and 53.6%.Conclusion Our results suggest that the individual theraputic scheme should be taken for the large bowel cancer in the elderly.The principle of the treatment is as possible as to excise tumors,prevent intestinal obstruction and improve the patients’ life quality and survival rate.
［Key words］ colorectal neoplasms;elderly;treatment
大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，近20年来大肠癌发病率逐年上升,其中高龄患者(＞70岁)约占15%。本文回顾性分析我院和瑞金医院外科1999年6月～2004年5月经手术治疗和组织病理学证实的206例高龄大肠癌患者的临床资料，探讨其临床特点及外科治疗原则，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组206例大肠癌均经手术和病理证实，男97例，女109例，年龄70～91岁，平均77.2岁。入院前未及时就诊62例，被误诊12例。164例(79.6%)术前存在合并症，其中合并心脑血管系统疾病93例，呼吸系统疾病68例，糖尿病42例，贫血和（或）低蛋白血症56例，同时有两种或两种以上合并症的患者55例（33.5%），仅42例（20.4%）术前无明显合并症。肿瘤部位：结肠114例（其中盲肠33例、升结肠及肝曲18例、横结肠12例、降结肠及脾曲15例、乙结肠36例），直肠92例。组织病理学分类：管状腺癌156例（75.7%），乳头状腺癌16例，黏液腺癌19例，印戒细胞癌8例，未分化癌7例（见表1）。全组高、中分化腺癌154例，占74.8％。206例中Dukes分期A期8例（3.9%），B期64例（31.1%），C期102例（49.5%），D期32例（15.5%）。表1 206例大肠癌病理组织学分型
1.2 方法 所有患者均行手术治疗（33例因并发结直肠梗阻而行急症手术），206例中151例（73.3％）属根治性切除，41例姑息性切除，11例仅永久性结肠造口术，3例因肝和（或）腹腔内广泛转移仅剖腹探查加肿瘤活检术，手术方式见表2。
1.3 结果 总切除率为94.2％。无手术死亡病例。147例（71.4%）出现术后并发症共192例次，其中122例（83.0%）为术前存在合并症者，同时有两种或两种以上术后并发症的患者为35例（23.8%），术后并发症多为肺部感染、切口感染、尿潴留和（或）尿路感染，其次为心律失常、心力衰竭、脑血管意外等，吻合口瘘少见。获随访199例（96.6%），总的2年生存率96.5%(192/199)，5年生存率53.8%（107/199），14例随访＜2年仍健在。表2 206例大肠癌手术方式 注：*包括盲、升结肠2例、横结肠1例、降结肠1例、乙状结肠3例、直肠4例；**包括升结肠1例、乙状结肠1例、直肠1例
2 讨论
随着人们生活水平的提高、寿命的延长，70岁以上高龄大肠癌患者逐年增多。本组共206例，占同期大肠癌检出总数的16.8%。高龄大肠癌患者与青壮年患者相比具有某些固有的临床及治疗特点。
2.1 高龄大肠癌的临床特点 （1）病程长，偏晚期或晚期病例较多：高龄患者由于各脏器生理功能逐渐衰退，反应迟钝，患病后症状一般轻微，常不及时就诊，待确诊时往往病情已属偏晚期或晚期。本组62例在出现排便习惯改变和少量便血1年左右才就诊获得诊断和治疗，因此Dukes分期C、D期者分别占49.5％和15.5%。（2）分化良好的高、中分化腺癌多：本组高、中分化腺癌154例，占74.8％。虽肿瘤偏晚期较多，但远处转移率不高，仍有73.3％肿瘤可获根治。（3）癌肿引起结肠梗阻者比例较高：本组33例（16%）因并发结直肠梗阻而需行急症手术治疗。众所周知，一旦发生肠梗阻就会增加手术风险和术后并发症的发生，并且会降低根治性切除率、增高术后复发和转移的发生率。（4）术前合并症及术后并发症多：高龄患者术前合并症和术后并发症较中青年明显增多：本组164例(79.6%)术前存在合并症，其中55例（33.5%）同时有两种或两种以上合并症。术后发生肺部感染、切口感染、尿潴留和（或）尿路感染、心律失常、心力衰竭、脑血管意外等并发症的147例中122例（83.0%）为术前存在合并症者。而合并症的存在，会降低患者的抵抗力和免疫力及对手术创伤的应激能力，故易发生各种术后并发症,大大增加了手术危险性。因此高龄大肠癌患者手术病残率及死亡率均较年轻者高［1］。
2.2 高龄大肠癌的治疗原则 对高龄大肠癌患者应以全身状况和局部病变情况为依据采取个体化的治疗方案，原则上尽可能行肿瘤根治性切除，除广泛转移或不能耐受手术外，均应行手术治疗，术前应积极控制并发症，术后重视并发症防治。Takeuchi等亦认为对高龄大肠癌患者不能因为年龄因素而放弃手术，尽管围手术期手术风险很高［2］。本组在术前积极控制合并症后肿瘤总切除率高达94.2％，根治性切除率为73.3％，且无手术死亡，总的2年生存率和5年生存率分别为93.2%和53.6%，疗效令人满意，与Chiappa等报道的结果相似［3］。
2.2.1 手术方式的选择 笔者认为对无明显合并症或合并症得到积极控制的高龄患者应尽可能行肿瘤根治性切除术，包括联合脏器切除；对肿瘤无法根治而可切除者应积极争取切除，预防或解除梗阻；对肿瘤不能切除者应行梗阻近端肠造口或捷径术以延长患者生命，提高生活质量；对有较严重心肺等脏器合并症者，亦可采用分期手术。
2.2.2 术前合并症的控制 随着麻醉、手术、术后监护措施、技术及设备等的改进，高龄大肠癌的手术适应证亦相应放宽。笔者认为高度重视高龄大肠癌患者的术前准备及处理，包括术前全面体格检查，详细了解病情及各主要脏器功能状况，有效地治疗合并症，必要时请专科医师共同处理，尽早纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血及低蛋白血症等，正确评估患者手术耐受性，合理选择手术时机及手术方式，有望提高手术治愈率，减少术后并发症及降低手术死亡率。
2.2.3 术后并发症的防治 高龄大肠癌患者术后并发症发生率较高，本组147例（71.4%）出现术后并发症共192例次，其中122例（83.0%）为术前存在合并症者，同时有两种或两种以上术后并发症的患者为35例（23.8%）。因此笔者认为，除术前积极治疗合并症外，术后高度重视营养支持等防治措施是降低术后并发症及手术死亡率的关键。术后常规心电监护，应用抗心绞痛药物及营养心肌药，预防心血管疾病的发生，同时予以吸氧，应用支气管扩张剂，雾化吸入黏痰稀释剂，保持气道湿润，预防肺部感染。注意保持引流管通畅并观察引流液的质和量。估计留置导尿管时间较长者每日行膀胱冲洗，预防泌尿系统感染。定时翻身，防止褥疮形成。应用腹带包扎减轻腹部伤口张力，延迟拆线，防止切口裂开。术后禁食期间，要继续维持水、电解质、酸碱平衡；常规使用TPN，满足患者的营养需求，并弥补术后高代谢造成的能量损失，使患者维持良好的营养状态，提高机体抵抗力和组织再生能力，促进伤口愈合，并可适量输入白蛋白，必要时输入血浆和（或）全血。以上均是高龄大肠癌患者安全渡过围手术期的极有效措施。近年来，随着外科微创技术的发展，腹腔镜在大肠癌手术中的应用日益增多，其对高龄大肠癌患者亦是安全的，且术后肠功能恢复快、恢复饮食快、住院时间短、心肺并发症少，更有利于高龄大肠癌患者术后的康复［4～6］。
综上所述，对高龄大肠癌患者应采取合适的个体化治疗原则，积极控制手术前后合并症及并发症，尽可能行肿瘤根治性切除，预防或解除梗阻，以提高患者生活质量和生存率。
［参考文献］
1 Isbister WH.Colorectal surgery in the elderly:an aduit of surgery in octogenarians.Aust N Z J Surg,1997,67(8):557-561.
2 Takeuchi K,Tsuzuki Y,Audo T,et al.Should patients over 85 years old be operated on for colorectal cancer? J Clin Gastroenrol,2004,38(5):408-413.
3 Chiappa A,Zbar AP,Bertani E,et al.Surgical treatment of advanced colorectal cancer in the elderly.Chir Ital,2005,57(5):589-596.
4 Schwandner O,Schiedeck TH,Bruch HP.Advanced aga-indication or contradication for laparoscopic colorectal surgery? Dis Colon Rectum,1999,42(3):356-362.
5 Law WL,Chu KW,Tung PH.Laparoscopic colorectal resection:a safe option for elderly patients.J Am Coll Surg,2002,195(6):768-773.
6 Feng B,Zheng MH,Mao ZH,et al.Clinical advantages of laparoscopic coloretal cancer surgery in the elderly.Aging Clin Exp Res,2006,18(3):191-195.
作者单位： 200135 上海，上海市浦东新区公利医院外科
(编辑：夏 琳)