点击显示 收起
20世纪70年代Fisher提出了“乳腺癌一开始就是一个全身性疾病”的观点，从而为乳腺癌的全身辅助治疗以及缩小范围的手术治疗提供了理论基础。不久乳腺癌的术后辅助化疗和保留乳房治疗的疗效相继被美国外科辅助乳腺计划﹙简称NSABP）以及欧洲的大样本临床实验所证实，从而标志着乳腺癌综合治疗时代的来临。
从20世纪80年代开始，全球关于保守性手术加放疗（CSRT）治疗早期乳腺癌临床试验的前瞻性对照的资料中得出了相同的结论。即早期乳腺癌采用CSRT病人的长期生存率和局部复发率与根治手术相同，保留乳房美观效果优良率为52%～95%。目前保乳手术已成为西方发达国家早期乳腺癌的一个基本术式［1］。
1 乳腺癌保乳手术的适应证
保乳手术主要是对早期乳腺癌采取的手术方式而言，所以应严格掌握手术适应证。病例选择是否合适将直接影响疗效和保乳形体的美容效果。保乳手术原则上仅适用于早期乳腺癌：（1）原位癌：包括导管内癌、小叶原位癌及无肿瘤的Paget病。（2）Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，原发肿瘤直径≤3 cm，腋窝淋巴结未及，且无远处转移，选择保乳手术前对病人必须行钼靶X线乳房摄像，以排除多病灶或乳房内弥漫性微小钙化伴有恶性特征。（3）肿瘤部位：肿瘤距乳晕＞2.0 cm。（4）肿瘤分型：组织学为高分化型癌或癌分级为Ⅰ～Ⅱ级者。（5）患者自愿保留乳房者，年龄为36～60岁者。（6）无胶原性疾病。（7）有条件进行放疗及长期随访者［2］。
目前欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国放宽，其原因是西方国家妇女乳房偏大，且保乳需要迫切，故对瘤体直径≤5 cm也行保乳手术。甚至瘤体≥5 cm术前先行化疗或放疗后行保乳手术［3］。
2 保乳手术的禁忌证
患者乳房为多原发灶，患侧乳腺曾接受放疗，妊娠期间及手术切缘无法达到阴性。对于乳腺癌伴免疫性疾病、胶原血管性疾病者。对于保乳手术后可能对美容效果影响较大者选择保乳手术应慎重［3］。
3 保乳手术的方法
保乳术式有乳房象限切除和肿块切除之分，但均需腋淋巴结清扫。前者仍遵循根治术的原则，即切除肿块所在部位的1/4乳房，包括肿瘤表面的皮肤腺体，切缘距肿瘤2 cm及其下方的胸肌筋膜整块切除，被视为保乳手术的规范术式。但有切除较多乳腺腺体造成组织缺损之弊，对乳房较小者，造成乳房变形影响乳房的美观效果。肿块切除只要求切除原发肿瘤及其周围1 cm腺体，不需切除肿瘤表面的皮肤和其下的胸肌筋膜，在切除标本后应对切缘进行标记，以便明确切缘阳性的部位。综合文献报道，两种术式的疗效基本相同，鉴于我国女性乳房普遍偏小的现状，肿块切除较为实用。术中切缘冰冻切片检查非常重要，如阳性需扩大切除直至阴性才称安全。
3.1 切口设计 手术切口的设计一般应以尽量保持乳房外形为原则。若肿瘤位于乳头上方做平行乳晕的弧形切口，也有做横切口的报道。若肿瘤位于乳头下方行沿乳晕的放射状切口或弧形切口。腋淋巴结清扫切口做沿皱褶的前后弧形切口，切口前端应超过胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘。若肿瘤位于外上象限可与腋窝淋巴结清扫用同一切口，既切除肿瘤又解剖腋窝。
3.2 腋窝清扫 腋窝淋巴结清扫仍是保乳手术治疗的重要组成部分，其清扫范围定位在外侧为背阔肌，上方腋静脉，内侧达胸小肌深面。淋巴结应清扫至berg腋淋巴结分级标准Ⅰ、Ⅱ级水平。腋淋巴结的数目，个体之间差异较大，但平均要求在10个以上，这样才能准确反映腋窝淋巴结状况。
目前尚无更准确的检测方法判断淋巴结转移情况，前哨淋巴结（SLN）检测方法仍在临床研究阶段，通过检测前哨淋巴结了解腋淋巴结转移情况，以便在早期乳腺癌治疗中以前哨淋巴结活检取代腋淋巴结解剖，从而缩小腋窝清扫范围和减小上肢淋巴水肿的发生率。国外文献报道前哨淋巴结活检可为绝大多数乳腺癌患者腋窝淋巴结分期，检出率92%～98%，准确率98%～100%，假阳性率0～17.5%。一般可先行SLN活检，术中使用印片细胞学检查，快速冰冻病理检查或术中快速免疫组织测定确定SLN是否转移，如果SLN阴性则行低位腋淋巴结清除术，否则行常规腋窝淋巴结清扫术［4］。
4 保乳手术后的综合治疗
4.1 乳腺癌保乳术后的放射治疗 放疗是保乳手术的重要组成部分，术后放疗可以明显降低肿瘤局部复发率并提高病人的生存率［5］。所有浸润性乳腺癌保乳手术后都需要行放射治疗，这一点已经形成共识。原位癌保乳术后是否需行放疗仍然存在争议，但最新的临床研究结果大多支持给予放疗［6］。保乳术后照射的靶区包括全乳房、瘤床和区域淋巴结［7］，区域淋巴结引流区照射靶区确定要依据原发肿瘤的位置以及腋窝淋巴结的转移情况，0期病人不行区域淋巴结照射，对已行淋巴结清扫，病理证实无腋窝淋巴结转移的Ⅰ、Ⅱ期病人不建议行术后区域淋巴结照射，淋巴结转移≥4个者，应给予区域淋巴结照射，而且多数主张照射野应包括腋顶、锁骨上和内乳。腋淋巴结1～3个转移者区域淋巴结照射与否，争议较大，对原发肿瘤位于外象限，可单纯照射锁骨上区，对内上象限者可酌情考虑行内乳区加锁骨上照射。剂量为每5周50Gy。
4.2 化疗和内分泌治疗 近年来兴起的一种全身治疗模式即新辅助化疗，也称术前化疗。2001年召开的International Consensus Panel会议认为，除局部晚期乳腺癌之外，对于局部肿块稍大的乳腺癌病人，如果经过新辅助化疗，可以降低临床分期以至于可以进行保乳手术者，才可以进行新辅助化疗，否则不应该盲目地扩大新辅助化疗的适应证［8］。与术后辅助化疗相同，新辅助化疗仍然应该选择对乳腺癌敏感的一线化疗药物，应用最多的是CAF方案（环磷酰胺、阿霉素或表阿霉素、5-氟尿嘧啶）或AC方案（阿霉素或表阿霉素、环磷酰胺）。早年有研究选择CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶），但近年来较少应用。紫杉类药物对复发和耐药的乳腺癌病人有确切疗效，使人们开始尝试，将此类药物用于乳腺癌的新辅助化疗，期待取得更高的局部缓解率。采用保乳手术的化疗，肿瘤长径应＜5 cm，且为单发，无广泛的乳腺淋巴受侵和可疑的微钙化灶。新辅助化疗后的保乳手术，仅适用于早期病人，不要因为新辅助化疗的应用随意扩大保乳手术的指征［8］。
在保乳术后是否应用全身辅助化疗，应根据病理组织学结果来决定。如腋淋巴结阴性者应根据受体情况及CenB-2等标记物表达情况，给予个体化治疗。对于高危因素如年龄≤35岁，转移淋巴结＞4个，病理组织学可见脉管瘤栓Her-2/ren阳性，骨髓微转移等应考虑术后化疗。并根据ER、PR受体状况，应用内分泌治疗。内分泌治疗对雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）阳性病人来讲是确切有效的治疗手段。TAM仍是标准的辅助内分泌治疗，能降低乳腺癌术后复发率，还能降低对侧乳腺及同侧乳腺保留术后发生第二原发瘤的危险性。雌激素受体阳性，无淋巴结转移者，术后可不做辅助治疗，如腋淋巴结有转移则辅助治疗首选内分泌治疗，如雌激素受体阴性则应选用化疗为主。
5 放疗与化疗的顺序
乳腺癌行保乳术后放疗与化疗的顺序应包括先放疗、后化疗；先化疗、后放疗；同时行放疗与化疗，化疗→放疗→化疗（夹心）3种模式。放化疗模式的选择主要取决于局部复发或远处转移相关的因素所占优势。先放疗模式的选择主要取决于局部复发为主要危险者，如保乳术后切缘阳性、无区域淋巴结转移者。先化疗主要适用于远处转移为主要危险者，如区域淋巴结有转移或多个转移，高度怀疑远处转移者，高度恶性肿瘤病人。对局部复发和远处转移均为主要危险者，应放疗、化疗同时进行。
保乳手术不仅为了美观，还可保留患者患侧上肢功能，解除心理压力。但保乳术后一个重要问题就是局部复发，所以实施保乳手术时应充分考虑局部复发的危险因素。一旦出现局部复发，应积极争取补救措施，如再次手术、局部放疗、全身辅助治疗等。
［参考文献］
1 张斌.乳腺癌的综合治疗的新概念.中国实用外科杂志，2003，23（10）：578-580.
2 王钟富.现代实用乳房疾病诊断学.郑州：河南科技出版社，2003，10.
3 宣立学，张保守.保乳术在乳腺癌治疗中的应用.中国实用外科杂志，2003，23（10）：589-591.
4 陈君雪，王红，张宏伟.乳腺癌前哨淋巴结活检技术.中华外科杂志，2002，40（3）：164-167.
5 Vicini FA，Kestin L,Huang R,et al.Does local recurrence affect the rate of distant metastases and survival in patients with early-stage breast carcinoma treated with breast-conse rving therapy? Cancer,2003,97(4):910-919.
6 Mokbel K.Towards optimal managerment of ductal carcinoma in sitnu of the breast.Eur J Surg Oncol,2003,29（2）：191-197.
7 于金明,李建彬.乳腺癌保守术后照射技术.中华放疗肿瘤学杂志,1994,3（4）：272-275.
8 石远凯,孙燕.乳腺癌的新辅助化疗.中国实用外科杂志,2003,23（10）：585-586.
作者单位： 210001 江苏南京，南京市红十字医院
(编辑：江 宇)