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我院自2006年3月～2006年9月用二孔法腹腔镜胆囊切除术完成23例，其中变三孔手术2例，中转开腹1例，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例患者中，男5例，女18例，年龄16～45岁，平均25岁；术前均诊断明确，有手术指征，无手术禁忌证；发病时间不等，平均2年。病例报告：胆囊结石21例，胆囊息肉6例。
1.2 手术方法 术前常规B超检查，明确诊断。选用连续硬膜外麻醉或加静脉复合麻醉，术前排空膀胱，不留置胃管及尿管，脐下缘插入1 cm穿刺套管针，CO2压力控制在12～14 mmHg，头高15°，左倾25°。先探查腹腔、明确胆囊位置、大小，估计手术难易程度，制订手术方案。若大网膜覆盖包绕肝脏或胆囊于剑突下2～3 cm进1 cm Trocar,钝性或是锐性分离，暴露肝脏胆囊，电凝止血。方法一：若胆囊过大，张力高可用气腹针经皮穿刺减压，打结器套扎胆囊底用自制有侧孔的钩针（直径15 mm克氏针距针尖3 mm打孔并留侧孔可过线），将线拉出体外，常规方法暴露分离胆囊管及胆囊动脉，近端用7号丝线双扎（打结时用操作钳将长丝线自Trocar操作孔进入穿过胆囊管间隙，再小心拉出体外，用自制打结器打外科结结扎），远端7号丝线结扎牢固后用自制钩针自肋缘下锁骨中线及肋缘下腋前线分别入腹腔将丝线拉出，剪断胆囊管，形成1型“线拉钩”根据分力合力原理暴露胆囊床，边暴露边切除胆囊，切掉胆囊前剩少许组织牵引暴露胆囊床，电凝止血手术区，取除胆囊，手术结束。方法二：2型“线拉钩”，用自制的钩针将双4号丝线穿过外径为2 mm内径1.6 mm细钢管（长度大于20 cm），自肋缘下锁骨中线小心刺入腹腔，用操作钳将丝线拉出，套扎于需要牵拉的组织上，收紧体外丝线，推紧细钢管（钢管后焊接手柄），可上下左右暴露手术区，同方法一暴露、分离、结扎胆囊管及动脉，远端可结扎也可以上钛夹，剪断胆囊管。钳夹原套扎处，松开线圈（少退钢管即松动），用操作钳将丝线拉出，套于胆囊管上，将套扎丝线收紧，用2型“线拉钩”暴露手术野，边切除胆囊边暴露，切掉胆囊前剩少许组织牵引暴露胆囊床，电凝止血手术区后，再取除胆囊，冲洗术区，手术结束。炎症粘连较重病人要小心分离。缝合戳孔筋膜皮下，皮肤创可贴粘合。
2 结果
手术时间30～100 min，平均45 min，住院时间2～5天，平均3天，无并发症，均顺利出院。
3 讨论
3.1 二孔法优点 (1)创伤更小，康复更快，更符合美观要求;(2)不需用钛夹，降低了费用，不影响将来核磁共振检查，免除了患者的心理负担;(3)常规法LC术在腹腔内处理需要3～4孔，本方法只用2孔（钩针针孔恢复后不留伤痕）。
3.2 “1型线拉钩”优点 “1型线拉钩”适合于胆囊窝较浅，容易暴露的病人，创伤较“2型线拉钩”更小，“2型线拉钩”适用范围相对较广。
3.3 需注意的几个问题 (1)不能刻意追求二孔法，手术以安全为第一，必要时开腹;(2)该方法需要熟练的打结技术，初做者也可在胆囊管近端加钛夹节约时间;(3)钩针刺入具体位置可根据具体情况选择；(4)胆囊粘连严重、胆囊壁水肿、胆囊管松脆、化脓性胆囊炎者慎用此方法；（5）线拉钩力量适中，术者与助手协作须默契边切边拉；（6）“1型线拉钩”结扎胆囊管处须牢固，初做者可结扎后扎丝线拉钩，或胆囊管远端先钛夹切断胆囊管后扎丝线拉钩，以避免丝线脱落胆汁流出，初做者须以慢稳为主。
作者单位： 1 471800 河南新安，新安县中医院
2 518000 广东深圳，深圳市第二人民医院外科
(编辑：江 宇)